| 索引号： | 11330800MB1848679K/2025-152223 | 成文日期： | 2025-04-24 |
| 公开方式： | 主动公开 | ||
| 组配分类: | 部门公告公示 | ||
各有关单位：
根据《衢州市人民政府办公室关于建立长期护理保险制度的实施意见》（衢政办发〔2024〕27号）、《衢州市政策性长期护理保险制度实施细则（试行）》（衢医保联发〔2024〕7号）、《衢州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》（衢医保发〔2024〕49号）（以下简称定点护理机构管理办法）等文件规定，现就受理2025年第一批衢州市长期护理保险定点护理服务机构（以下简称定点护理机构）资格申请的相关事项通告如下：
一、受理申请时间
2025年4月29日起至5月14日止。
二、申请条件
需符合定点护理机构管理办法第五条、第六条、第七条、第八条、第九条所规定的相应条件，且不存在第十条所列情形。其中，涉及机构正常营业时间等期限计算的，均截至2025年4月底。
在本市同时设有分支机构并有意愿纳入定点服务的相关机构，由设在本市的总机构提出资格申请，其分支机构无需单独申请。属于医共体成员单位的，需由成员单位单独提出申请。
三、需递交的申请材料
申请定点护理机构资格时应提供以下纸质材料：
1.《衢州市长期护理保险定点护理服务机构申请表》（见附件1）；
2.经自评符合条件的《衢州市长期护理保险定点护理服务机构（机构护理）自评表》（见附件2）或《衢州市长期护理保险定点护理服务机构（居家护理）自评表》（见附件3）（申请同时提供机构护理、居家护理的机构应分别填写）；
3.《营业执照》、《事业单位法人登记证》或《民办非企业单位登记证》等法人登记证书正、副本复印件；
4.医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本复印件，养老机构提供《养老机构设立许可证》或备案回执正、副本复印件；
5.法定代表人、主要负责人身份证复印件；
6.注册资本或开办资金金额证明（法人登记证、许可证已有载明的无需另行提供）；
7.营业场所房产证或房屋租赁合同原件及复印件，营业用房平面图（注明所在区域及面积）（租赁场地的剩余租赁期限不少于6个月)；
8.选择承担机构护理服务的，提供长期护理服务床位与其他床位（养老或医疗床位）的分区设置示意图及床位数相关材料；
9.工作人员名册、单位职工缴纳社会保险证明或聘用合同复印件，在职医生、护士、护理服务人员的执业证书和服务相关材料复印件，单位内部组织架构设置情况说明；
10.为护理服务从业人员、居家护理服务对象购买责任保险情况的证明或承诺材料；
11.最近一个年度的财务报表（开业不足一年的提供自开业以来的报表）；
12.养老机构或居家护理服务机构未自主聘用医护专业人员的，提供由医保定点医疗机构提供医疗指导服务的合作协议原件、复印件；
13.本单位护理服务收费项目及标准清单、护理服务设备清单（注明产权单位、使用状态及使用单位）；
14.本单位财务管理制度、护理服务质量规范、内部培训制度、监督管理制度等原件或复印件。
应提交的上述材料中，属于证明类的材料，应加盖出具证明单位的公章；其他材料应加盖申请单位公章。证照、合同类材料的原件在查验后退还申请人。
四、受理申请地点
衢州市医疗保障事业管理中心612办公室（地址：衢州市柯城区白云中大道199号市文化艺术中心和便民服务中心A座），联系电话：0570-3079505。
五、其他事项
1.其他未尽事宜按有关文件规定执行。
2.定点护理机构管理相关政策咨询电话：0570-3079209。
衢州市医疗保障局
2025年4月24日
附件1
衢州市长期护理保险定点护理服务机构申请表
机构名称 | ||||||||
单位地址 | 邮政编码 | |||||||
法定代表人 | 联系电话 | |||||||
联系人 | 联系电话 | |||||||
机构类型 | □医疗机构□养老机构（残疾人托养机构）□其他企业或社会组织 | |||||||
提供服务 方式 | □机构护理服务 □居家护理服务 | |||||||
以下根据机构类型及实际情况对应填写 | ||||||||
医疗机构执业许可证号 | ||||||||
养老机构设立许可证号 | ||||||||
□事业单位法人证书号 □民办非企业单位登记证书号 □营业执照号 | ||||||||
机构证书号 | ||||||||
卫生技术人员构成 | 人员类别 | 总人数 | 高级职称 | 中级职称 | 初级职称 | 其他 | ||
注册医生 | ||||||||
注册护士 | ||||||||
药师 | ||||||||
其他医技人员 | ||||||||
合计 | ||||||||
养老护理员 | 总人数 | 高级 | 中级 | 初级 | 其他护理员 | |||
床位数 | 总床位数 | 其中护理区床位数 | ||||||
自愿承担长期护理保险护理服务，申请成为衢州市长期护理保险定点护理机构。本单位承诺：本次提供的所有申请材料均真实有效，如提供材料虚假、不真实的，承担由此引起的一切责任和后果。 法人代表签字（盖章）： 单位（盖章）： 年 月 日 | ||||||||
附件2
衢州市长期护理保险定点护理服务机构（机构护理）资格申请自评表
机构名称：（盖章） 填表时间：
序号 | 评估指标 | 评估标准 | 自评情况 |
1 | 经营时间 | 在现经营场所正常营业3个月及以上。 | |
2 | 经营场所 | 设置合理的经营场所，基本设施配备齐全。 | |
3 | 机构护理 | 养老机构应设有内设医疗机构或与医保定点医疗机构签订有医养合作服务协议。 医疗机构属于基本医疗保险定点服务机构，并正常履行医保服务协议。 | |
4 | 制度建设 | 配备不少于1名长护险专职管理人员，服务能力在100人以上的应成立专门管理科室。建立规范的长护险内部管理制度。财务管理、信息系统建设符合长护险结算管理要求，配备相应的专业技术人员。 | |
5 | 财务管理 | 依照法律、法规和国务院财政部门的规定建立财务、会计制度；建立无坐支现金、收入支出均和金融机构关联的财务制度。 | |
6 | 护理区域设置 | 设置单独护理专区并有10张及以上护理床位。 | |
7 | 信息系统 | 配备电脑设备，具备上网条件，可登录使用长护险信息系统。 | |
8 | 人员配备 | 养老机构：配备与长护险护理服务相适应的医护人员以及护理服务人员，长期护理服务专区内的护理服务人员与护理床位的配比应不低于1：3。 医疗机构：配备与长护险护理服务相适应的医护人员以及护理服务人员，长期护理服务专区内的护理服务人员与护理床位配比应不低于1：3.5。 | |
9 | 政策宣传培训 | 设立宣传栏等，向参保人员宣传长期护理保险相关政策、服务项目、结算流程等内容。 | |
10 | 不予受理的情形 | 遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定。规范经营，近一年内（不足一年的自开业以来）未因医疗服务、养老服务等行为而受到相关行政处罚。 |
备注：1．申请同时承担机构护理服务和居家护理服务的机构，需同时使用《（机构护理）评估表》和《（居
家护理）评估表》进行评估；2．评估指标有一项不合格，评估结果即为不合格。
附件3
衢州市长期护理保险定点护理服务机构（居家护理）资格申请自评表
机构名称：（盖章） 拟服务县（市、区）： 填表时间：
序号 | 评估指标 | 评估标准 | 自评情况 |
1 | 经营资格 | 申请定点的社会组织或企业须依法登记注册，符合相关行政部门规定执业条件，依法取得《营业执照》。 承担县（市、区）全域居家护理服务的机构，注册资本或开办资金不少于50万元，其中民办非企业单位不少于3万元。 经营范围或业务范围应有居家养老、照护服务等相关内容。在市域内有主体机构，能确保服务区域的居家护理需求全覆盖。 | |
2 | 经营时间 | 在现经营场所正常营业3个月及以上。 | |
3 | 经营场所 | 配备长期护理上门服务的固定经营管理用房和服务技能培训场所，基本设施配备齐全。 承担县（市、区）全域居家护理服务的机构，经营场所面积不少于100平米。 | |
4 | 制度建设 | 配备不少于1名长护险专职管理人员，服务能力在100人以上的应成立专门管理科室。建立规范的长护险内部管理制度。财务管理、信息系统建设符合长护险结算管理要求，配备相应的专业技术人员。 | |
5 | 财务管理 | 依照法律、法规和国务院财政部门的规定建立财务、会计制度；建立无坐支现金、收入支出均和金融机构关联的财务制度。 | |
6 | 信息系统 | 配备电脑设备，具备上网条件，可登录使用长护险信息系统。 | |
7 | 人员配备 | 护理服务人员配置应符合相关行业规定，人员数量应与服务能力、服务需求相匹配。 承担县（市、区）全域居家护理服务的机构，应配备专业护理服务人员不少于20人，且持有效护理员证书，其中在本单位参加社会保险的劳动年龄段护理服务人员不少于10人。 自主聘用或与医疗机构开展协议合作，配备医生不少于1人，专业类别应为全科、内科、中医科或康复科；护士不少于1人。 | |
8 | 政策宣传 | 设立宣传栏等，向参保人员宣传长期护理保险相关政策、服务项目、结算流程等内容。 | |
9 | 责任保险 | 为护理服务从业人员和居家护理服务对象购买相应责任保险。 | |
10 | 不予受理的情形 | 遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定。规范经营，近一年内（不足一年的自开业以来）未因医疗服务、养老服务等行为而受到相关行政处罚。 |
备注：1．申请同时承担机构护理服务和居家护理服务的机构，需同时使用《（机构护理）评估表》和《（居
家护理）评估表》进行评估；2．评估指标有一项不合格，评估结果即为不合格。