现将2024年工作总结和2025年工作思路报告如下：

一、2024年工作总结

2024年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习贯彻党的二十大和党的二十届三中全会精神，紧紧围绕四省边际公共服务桥头堡建设，抓改革、优服务、惠民生，不断提升医保治理和服务水平，首次获得医保领域省政府督查激励，并获评“浙江省模范集体”等荣誉称号。

（一）高标准推进改革创新，医保公共服务增值提速。一是全国首批开展“一人一档”全民参保库建设。集成打造以“一人一档、一户一档、一村一档、一镇一档、一企一档”为单元的信息数据库，为个人健康管理，全民参保扩面，经济社会发展赋能。衢州作为省内唯一地区被列入国家医保局试点，获2024年全国智慧医保大赛决赛二等奖，并在全国“一人一档”应用现场推进会上作交流发言。二是全省率先实现群众门诊看病“最多付一次”。目前共有8700多人次享受先诊疗后付费服务，完成信用支付196万元。相关做法得到省委常委、常务副省长徐文光和李岩益副省长批示肯定。三是“高效办成一件事”得到国家局充分肯定。受邀参与国家医保局“高效办成一件事”工作指南起草，医疗费用报销“一件事”获评国家局为民办实事典型案例一等奖，相关做法在新华社《数字政府观察》刊发。获省医保局同意开展门诊慢特病跨省结算病种扩增试点，进一步推动异地结算便捷化。四是口腔种植牙集采惠民工程获评市委市政府“十条军规”正面典型。持续深化巩固“从齿幸福”种植牙集采惠项目成果，自去年治理成果落地至今，全市已累计开展口腔种植3.3万余颗，为群众减负约1.8亿元。

（二）高质量服务发展大局，医保制度保障提质增效。一是创新建立长期护理保险制度。结合衢州实际建立长期护理保险制度，提前半年完成省民生实事年度目标任务，为重度失能人员基本生活照料提供待遇保障，吸引20余家市外照护机构落户衢州，促进照护产业发展。二是稳步推进职工医保门诊保障工作。根据省局部署，研究起草职工医保门诊保障改革实施方案，积极争取利益最大化、风险影响最小化，同步研究制定舆情监测、防控和应急处置预案，确保改革平稳有序推进。三是全力推进公立医院改革与高质量发展示范项目实施。深化医保支付方式改革，平稳推进2023年度DRGs清算，并协同卫健部门出台医疗控费提质若干条举措。积极配合省医保局成功争取全国深化医疗服务价格改革试点，衢州牵头的医药价格监测体系课题列入省医保局重点课题。全年动态调整670项项目价格，调价总量1422.97万元，规范整合17个辅助生殖类项目，治理三批次地区间不平衡项目价格。四是深入推进集中带量采购。坚持以量换价，药品和医用耗材集采金额占平台总采购金额比例从2020年的2.6%提高至2024年的17.14%，累计节约资金超14亿元。开展定点零售药店药品价格监测治理，推动销量前100位药品主动降价，药品销售价格平均降幅14.23%。

（三）高水平维护安全稳定，基金监管力度提档升级。一是重拳打击违法违规使用医保基金行为。开展定点医药机构安全体检综合巡查、打击欺诈骗保“百日攻坚”暨救助人员高频住院专项治理等行动，全市共查处违规违约案件305起，追处资金6000万元，作出行政处罚78家，暂停医保服务16家，解除医保服务14家。二是开展部门联合执法行动，强化与卫健、市场监管、公安等部门的协同联动，对糖尿病药物用于减肥、伪造基因报告、隐瞒第三方责任欺诈骗保等开展专项检查，合计追回违规资金400余万元。平稳推进厚德堂、太真医院等重大欺诈骗保案件的处理，进一步完善行刑衔接、行纪衔接机制。三是发挥大数据监管作用。完成全市516家定点医药机构的数据归集，建立超量开药反欺诈大数据监管模型，得到国家局验收好评。根据国家局省局下发的违规线索，共开展6次高精准性“点穴式”专项整治行动。衢州市全过程监管做法获评全国数字化监管典型案例。

（四）高站位强化政治引领，清廉医保建设提能增色。一是以党纪学习教育为牵引，把纪律挺在前。开展潜心学纪、笃悟知纪、立规明纪、知戒守纪、正风肃纪“五大专项行动”，推进党纪学习教育全覆盖。开展年轻干部家访、座谈会谈心谈话、领导干部上党课活动，引导年轻干部扣好“第一粒扣子”。严格落实意识形态责任制，筑牢思想根基。二是以巡察整改为抓手，把短板补上去。从严从实抓好巡察整改工作，对巡察反馈的45个问题逐项销号，制定出台、修订完善制度37项,全面完成整改任务。三是以作风建设为重点，让成绩亮出来。树立实干导向，建立目标责任分解、季度任务提示工作机制，优化平时考核办法，将作风评价抓在平常、干在日常，作风指数连续三个季度位居C类部门前二，并获评市直机关五星支部。四是以干部素养提升为使命，把能力拼出来。谋划实施五大能力提升工程，建立导师帮带机制，评选“十大经办能手”“十大监管能手”，选派业务骨干参加全国医保系统党纪学习教育知识竞赛等，提高干部争先创优能力。

二、2025年工作思路

2025年，市医保局将紧紧围绕“强保障、促改革、防风险”，守正创新、稳中求进，不断深化医疗保障制度改革，健全完善多层次医疗保障体系，持续弘扬“六干”作风、激发“五拼”劲头、落实“五更”要求，为一鼓作气打好打赢“十四五”收官之战贡献医保力量。

（一）聚焦党建统领，打造“勤廉并重”队伍高地。

一是强化政治引领，坚定捍卫“两个确立”、坚决做到“两个维护”。严格落实“第一议题”制度，持续完善落实习近平总书记对医保工作重要指示批示精神闭环落实机制。深化党纪学习教育成果，严格执行请示报告制度，严肃政治纪律、政治规矩。二是强化管党治党，拓展巩固清廉医保工作成果。纵深推进清廉医保建设，构建“全流程、全方位、全覆盖”的立体监督网络。压紧压实意识形态责任制，用好意识形态阵地，筑牢思想防线。常态化开展保密知识培训，强化干部保密意识。迭代完善医保数据安全制度，坚决守护医保信息数据安全。三是强化作风建设，配齐育强高素质干部队伍。突出实干实绩实效，抓好重点工作推进。持续关心关爱干部，搭建青年干部交流平台，通过医保大讲堂、导师帮带、小组研习等，促进干部素质专业化、能力多元化发展。

（二）聚焦改革发展，打造“高效增值”服务高地。

一是平稳推进职工医保门诊保障改革。严格落实省局各项时间节点要求，平稳推进改革落地，并坚持个人账户改革与门诊保障同步推进，进一步优化药店门诊统筹工作，提高参保人员获得感。二是全面落地长期护理保险制度。在保障待遇落地的同时，结合待遇兑现情况、基层评价情况，进一步加强护理机构服务管理，扩大长期护理保险受益面，推动构建以失能人员保障为中心，以供给监管为支撑服务体系。三是探索建立与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保经办管理服务体系。发挥好衢州医疗费用“一站式”结算改革先行优势，聚焦政策运行衔接、保障效力发挥等关键点，打造具有衢州特色的研究和实践成果。四是做好省级统筹前期准备工作。在全面做实市级统筹的基础上，进一步完善和统一全市待遇、支付、价格、服务等重要机制规范，为省域统筹夯实基础。

（三）聚焦先行先试，打造“示范引领”创新高地。

一是做实医保基金即时结算国家试点。以国家局试点为契机，优化结算业务规则、基金核拨流程，压缩月结算时长，缩短医疗机构回款周期，缓解医疗机构垫资压力。同时完善预付金管理制度，分级分类做好基金拨付，提高基金使用效率。二是迭代升级医保支付方式改革。结合衢州实际，全面落地DRGs支付2.0版，发挥支付方式改革杠杆作用，促进支持重点学科发展和推动分级诊疗工作，全力配合实施公立医院改革与高质量发展示范项目。三是持续推进医疗服务价格改革。在省局总体方案框架下，稳妥有序做好启动约束条件评估、总量测算、价格调整等各项工作，确保试点政策顺利实施。同时在全省统一基准价格基础上，结合衢州实际，分类整合完善现行医疗服务价格项目，合理确定并执行国家立项指南项目价格。四是开展集采药品进基层活动。坚持统一规范、政策激励、让利于民，鼓励支持引导定点零售药店等基层机构配备销售集采药品，定点零售药店、民营医疗机构、村卫生室配备集采药品数量原则上分别不少于 50种、30 种、20种，鼓励售价不加成或少加成，让广大群众在家门口就能买到质优价宜的集采药品。

（四）聚焦基金管理，打造“安全稳定”守护高地。

一是深入实施全民参保计划。强化部门联动，分类精准施策，全面推进城乡居民基本医保参保扩面。迭代升级“一人一档”系统功能，发挥好大数据优势，做好数据分析比对，做实数据支撑。二是重拳打击欺诈骗保行为。加强与卫健、公安、市场监管、检察院、人社等部门的信息共享，形成监管合力，建立健全行刑衔接工作机制，并全面开展医保基金管理突出问题治理，高质量查处一批欺诈骗保典型案件。三是持续加强基金使用常态化监管。深入推进定点医药机构安全体检综合巡查工作，全面完成安全体检以及百日行动案件办理。同时举一反三，进一步做好飞行检查、交叉检查、日常监管、自查自纠等工作，推动药品追溯码信息全链条应用，防范医保基金跑冒滴漏。四是强化基金运行动态管理。加强医疗费用动态监测，定期通报全市医疗费用和基金收支情况，通过月度统计、季度分析，实现动态发现、动态提醒、动态整改、动态评估。