为进一步完善医疗保障制度，切实提高人民群众的基本医疗保障水平，有效减轻参保人员医疗费用负担，衢州市根据上级相关文件精神和要求，从2016年开始就建立全市统一的大病保险制度，大病保险基金实行统收统支，大病保险经办服务以政府购买服务的形式由中标的商业保险公司负责大病保险具体业务承办，并按照协议规定明确双方的权利、义务、责任和委托时限。目前，新一轮的大病保险采购项目已经启动，我局草拟完成《2025—2027年衢州市大病保险采购项目》，现按照政府购买公共服务项目招投标的相关要求，就项目采购需求（政府购买服务）向社会公众公开征求意见。征求时间为2025年2月19日-2025年2月28日，如有修改意见或建议，请将意见反馈我局。

联系人：郑毛威；

联系电话：0570-3079901、13626701985；

地址：衢州市便民服务中心A座2楼医保审批后台（柯城区花园东大道199号）；

邮编：324000；

邮箱：306783090@qq.com

附件：2025—2027年衢州市大病保险采购项目采购需求

衢州医疗保障局

2025年2月19日

附件

2025—2027年衢州市大病保险采购项目采购需求

注： 为确保大病保险平稳可持续运行，对有可能影响服务质量或者不能诚信履约的投标报价，投标人在限定的时间内不能证明其报价合理性的，评标委员会应当将其作为无效投标处理。

为进一步完善医疗保障制度，切实提高人民群众的基本医疗保障水平，有效减轻参保人员医疗费用负担，衢州市根据上级相关文件精神和要求，从2016年开始就建立全市统一的大病保险制度，大病保险基金实行统收统支，大病保险经办服务以政府购买服务的形式由中标的商业保险公司负责大病保险具体业务承办，并按照协议规定明确双方的权利、义务、责任和委托时限。

一、服务层次

衢州市大病保险实行全市统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算，大病保险基金实行统收统支。

二、服务范围

衢州市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员应当参加大病保险，大病保险执行浙江省基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等“三个目录”、浙江省大病保险特殊用药范围及相关规定。在一个结算年度内，参保人员自负的住院和慢性病门诊、特殊病种门诊所发生医疗费用的自付费用、浙江省大病保险特殊用药费用，纳入大病保险支付范围；其他超出规定发生的费用，不纳入支付范围。参保人员累计自负超过起付标准以上部分，由大病保险予以补助。普通人员大病保险起付标准为1.8万元，按70%补助，基金最高支付25万元，救助对象大病起付线0.9万元，按80%补助，不设封顶线。

三、服务时限

本次采购的大病保险待遇承保年度为2025—2027年度（2025年1月1日至2027年12月31日），本轮中标单位须与上轮中标承办服务的商保公司及下轮中标单位做好各项业务衔接工作，确保大病保险项目稳定运行。

四、招标需求

（一）主要服务内容

1.做好医疗费用审核结算和零星报销；

2.做好医疗费用月度结算支付；

3.配合医保中心做好医疗保险基金管理、监督、检查工作；

4.按照医保中心要求，组建市本级智能审核团队，做好医疗费用智能审核和大额医疗费用审核工作；

5.配合信息部门做好医疗保险应用系统的运行维护，以及医保中心交办的其他信息相关工作；

6.做好相关会计和统计工作；

7.做好政策宣传、咨询工作；

8.做好医保中心交办的其他工作。

（二）主要工作要求  

1.积极参与大病保险政策制定及预算管理工作，在大病基金征缴水平、特殊人群（低保、贫困）政策制定、大病待遇水平调整等方面提供大数据测算、精算分析支持。

2.做好大病保险业务一站式结算、基金管控、数据统计分析等服务工作，并根据市医保中心需求，按要求提供各类数据报表，及时向社会公布相关大病保险运行情况，做好相关大病保险政策待遇宣传报道。

3.加强衢州市范围内开展大额医疗费用核查：①单次住院医疗费用（包括特殊门诊）费用2万元及以上，经核查的赔付人数比例不低于30%；②结合医保部门开展医保大数据分析、费用审核等发现的集中问题，开展专项行动，进行重点检查；③配合医保经办部门结合年底清算，通过相关信息系统筛查有异常指标的医疗机构，发放书面核查书，由被检查医疗机构提交相关材料，审核不通过的，开展实地核查。
      4.加强衢州市范围外就诊病人核查： ①单次住院非联网结算医疗费用2万-5万，经核查的赔付人数占赔付人数比例不低于50%；②单次住院非联网结算医疗费用5万及以上，需逐个核查。

      5.做好异常医疗费用案件分析，建立违规行为警示培训机制，有效完善风险防范体系；探索建立异常医疗费用分析模型，通过开展医保智能审核减少违规行为发生。在市本级配备并长期派驻智能审核团队，智能审核团队人员不少于5名，主要为医学、药学、护理学等相关专业，按照市医保中心要求开展智能审核工作。

（三）软硬件设施及条件

1.承保的商业保险公司应在全市各级医保中心按参保人数的一定比例配备工作人员，提供业务咨询、受理补偿申请并一站式支付费用。中标单位派出人员纳入中标单位和经办机构双重管理（派出人员日常所需办公设备、稽核车辆及办公经费等由中标单位自行负责）。经办机构为中标单位提供合作项目所需的业务和财务操作规程，中标单位必须严格遵照执行。

2.须在签订后一个月内至合同期满期间，在衢州市医保中心和各县（市、区）医保中心设置相关服务窗口，并各配备相关经办业务人员和一辆工作用车，且承担所需费用。全市合计需要配备不少于38名经办业务人员，7辆工作用车。其中经办业务人员安排：市本级10名（5名为大病保险经办业务人员，其中1名必须为信息工程专业人员；5名为医疗费用智能审核及大额医疗费用审核人员，主要由医学、药学、护理学专业组成）、柯城4名、衢江5名、常山4名、开化4名、龙游5名、江山6名，经办人员专业要求由当地医保中心与中标的投标人协商确定。

3.派驻的经办人员需接受衢州市医保中心（包括各县、市、区医保中心）及中标的投标人的双重管理，中标的投标人不得安排其从事与大病保险业务无关的工作，并配合做好衢州市医保中心和各县（市、区）医保中心要求的其他相关工作。中标的投标人对派驻经办人员发放的绩效奖金与衢州市医保中心和各县（市、区）医保中心对其的考核结果相挂钩。

4.中标公司驻点工作人员年度在岗天数率应在92%以上，岗位人员月度更换率不得超过10%，对需进行更换的人员需向当地医保中心提前1月到岗交接。

（四）信息服务要求

大病保险统一纳入基本医疗保险计算机信息系统管理，参保人员发生符合大病保险支付范围的医疗费用，统一通过基本医疗保险信息系统实行即时结算管理。中标人承诺落实信息安全和保密责任，所有涉及相关合作内容的信息不用于其他领域，否则将承担经济和法律责任。

（五）服务内容考核

市医保中心组织局相关处（科）室和专家对中标单位大病保险工作开展情况按年度进行考核，对中标单位大病保险工作开展情况进行全程监管。因中标单位违规操作、审核不严造成医保基金损失的，中标单位要承担相应的经济和法律责任。中标单位在服务分评分标准中承诺的人员车辆配备、即时结报、按期及时结算支付医保费用、监管服务能力等事项，以及在投标书中承诺的合作支持等内容，将列为合作的履约必要条款，并作为考核中标单位年度业绩情况的依据之一，如在年度考核中未达到承诺要求时，将相应扣减其年度大病保险保费。

五、盈亏分担机制

按照收支平衡、保本微利的原则，双方按照以下约定的盈亏分担机制，履行相应的支付责任。大病保险盈亏额=大病保险年度结算总保费-年度结算总赔款支出-经办成本。具体标准为：

年度大病保险盈亏额在中标价3%（含3%）以内的部分，由商业保险公司全额承担（享受）；盈亏额在中标价3%～6%的部分，由大病保险基金和商业保险公司各承担（享受）50%；盈亏额在中标价6%以上的部分，由大病保险基金全额承担（享受）。

经办成本由共保人共同核算确定，按实列支。合同期间因大病保险报销比例、起付线、封顶线方面政策因素调整造成增加或减少的支出，政策调整影响测算由中标方委托第三方公司进行测算，大病保险基金按照测算结果每年1次按原筹资模式筹集或退还。当中标方无能力支付赔偿金额时由上级公司承担赔偿责任。