衢州市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）

第一章  总则

第一条 为加强长期护理保险（以下简称长护险）失能等级评估管理，保障参保人合法权益，根据《国家医保局 财政部关于印发〈长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2023〕29号）、《衢州市人民政府办公室关于建立长期护理保险制度的实施意见》（衢政办发〔2024〕27号）、《衢州市医疗保障局  衢州市财政局关于印发〈衢州市政策性长期护理保险制度实施细则（试行）〉的通知》（衢医保联发〔2024〕7号）等文件精神，制定本办法。

第二条 本办法适用于衢州市范围内的长护险失能等级评估工作。

第三条 本办法所称失能等级评估，是指依据《长期护理保障失能等级评估规范》（浙江省地方标准DB33／T2476-2022），对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。依本办法作出的评估结论是长护险基金支付待遇的必要依据。

第四条 失能等级评估管理应遵循公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民的原则，不断提升评估管理专业化水平，促进评估行业发展，为参保人提供客观公正的评估服务。

第五条 衢州市医疗保障行政部门商财政部门拟定失能等级评估有关管理办法。衢州市医疗保障经办机构结合上级经办要求制定经办规程，明确评估操作程序，指导县（市、区）做好失能等级评估相关经办管理服务等工作。

医疗保障经办机构负责具体管理工作的组织实施，可委托第三方经办合作机构承办长护险失能等级评估的具体业务，指导经办合作机构开展长护险失能等级评估工作。医疗保障经办机构及委托第三方经办合作机构统称为经办机构。

第六条 加快统一的长护险信息系统实施应用，推动评估全过程信息化。鼓励应用信息化、智能化手段，推动评估工作规范化、标准化。

第二章  定点评估机构

第七条 长护险失能等级评估机构实行定点管理。定点评估机构是指纳入统筹地区长护险失能等级评估机构定点管理，依照有关规定对长护险参保人开展失能等级评估的机构。

第八条 各级经办机构与定点评估机构签订评估服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第九条 定点评估机构应严格履行评估服务协议，加强内部建设，优化服务，提升人员素质能力，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。

第十条 定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长护险经办工作。

第十一条 暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

第三章  评估人员

第十二条 评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。

评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估，一般为经办机构工作人员。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。

第十三条 评估员应具备以下基本条件：

（一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理、医疗保障等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

（二）参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；

（三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。

评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。

第十四条 各级经办机构可建立评估人员库，满足日常失能等级评估工作。完善档案制度，规范人员管理。定期组织考核，明确准入退出机制。原则上全市基层医疗卫生机构符合要求的专业人员均应纳入长护险失能等级评估人员库，其中市本级配备评估专家若干名，各县（市、区）分别配备评估员、评估专家若干名。县（市、区）经办机构填写《衢州市长期护理保险失能等级评估人员库成员名单》（附件1）汇总上报至市级经办机构，若评估人员库成员名单发生变化时，由所在县（市、区）负责调整，并及时报市级备案。评估专家应为全市长护险失能等级评估工作提供方向性、专业性、综合性的咨询指导和决策支撑，不得利用工作便利，为任何单位或个人谋取不正当利益。评估专家所在机构，应为其参加长护险失能等级评估工作提供支持。评估人员的基本信息纳入长护险信息系统实行信息化管理，未纳入信息化管理的评估人员不得从事长护险失能等级评估工作。

第十五条 各级经办机构应会同有关部门建立健全评估人员规范化培训机制，自行组织或探索委托第三方机构等组织做好评估人员培训，提升人员队伍专业化水平。

第十六条 评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

第四章  评估标准

第十七条 按照全省统一的失能等级评估规范，明确评估量表、评估指标、等级划分等，并适时调整。失能等级评估结果在市域范围内跨县（市、区）数据共享互认，探索建立评估结果跨部门互认机制。

第十八条 长护险失能等级评估的结论分为四级，分别为基本正常、轻度失能、中度失能、重度失能。

第五章  评估流程

第十九条 评估条件。参保人员申请长护险失能等级评估应符合下列条件：

（一）经医疗机构或康复机构规范诊疗，失能状态持续6个月以上；

（二）参加衢州市长护险；

（三）居住地在本市行政区域内。

第二十条 长护险失能等级评估分为初次评估、状态变更评估、争议复评和稽核评估。

第二十一条 初次评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。

一、评估申请。评估对象或其监护人、委托代理人自愿向居住地经办机构提出评估申请，提交相关材料。经办机构应建立方便群众办事的多元化申请受理渠道。

（一）自评

参保人员申请长护险失能等级评估，应先由本人或其监护人、委托代理人对照《衢州市长期护理保险失能等级自评表》（附件2）进行自评，自评符合要求的方可正式提出长护险失能等级评估申请。

（二）提交申请

参保人员申请长护险失能等级评估，由本人或其监护人、委托代理人通过手机APP、经办机构窗口或长护险定点护理服务机构等途径提出申请，并选择一家长护险定点护理服务机构为其提供“协助申请”服务，已入住定点服务机构的由该机构统一协助申请。本人或其监护人、委托代理人应按要求提交以下申请资料：

1.申请人有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证件；

2.《衢州市长期护理保险失能等级自评表》（附件2）；

3.《衢州市长期护理保险失能等级评估申请表》（附件3）；

4.因疾病、伤残等导致失能的参保人，需提供参保人员失能状态持续6个月以上的相关佐证材料，如医疗诊断书、医学检查检验报告等完整病历材料；

5.评估需要的其他材料。

（三）协助申请

长护险定点护理服务机构应无偿为申请人提供“协助申请”服务，同时做好政策宣传、申报材料收集整理、预评估等工作。对明显不符合重度失能标准的应退回申请，并做好相关政策解释工作。参保人员提交申请后，协助申请机构应在收到申请5个工作日内完成协助申请工作，将“协助申请”结果及相关材料录入长护险信息系统，由经办机构进行审核。同时签订《衢州市长期护理保险协助申请承诺书》（附件4）。

二、受理审核。经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核，反馈受理审核结果。申请资料完整的，受理申请；申请资料不完整的，应当一次性告知申请人和协助申请机构需要补正的材料。

申请人有下列情形之一的，不予受理失能等级评估申请：

1.未参加长护险的或未按规定缴纳长护险费的；

2.因疾病、伤残等导致失能，丧失生活自理能力持续不足6个月的，或其他不符合待遇享受条件的；

3.发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；

4.申报材料不全或提供虚假材料的；

5.距上次长护险失能等级评估结论作出未满6个月的；

6.其他长护险不予受理评估申请的情形。

三、现场评估。评估申请审核通过后，经办机构应组织评估人员组成评估信息采集小组开展评估工作。原则上应随机抽取至少2名评估人员上门，其中至少有1名评估专家。现场评估人员依据失能等级评估规范，采集信息，开展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场，确无法到场的，应有当地基层组织的相关工作人员在场。

同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

四、提出结论。评估人员根据《长期护理保障失能等级评估规范》（浙江省地方标准DB33／T2476-2022）进行现场评估，并在长护险信息系统中规范录入、据实填写《衢州市长期护理保险失能等级评估表》（附件5）并签字确认，长护险信息系统对照《衢州市长期护理保险失能等级划分表》（附件6）自动生成评估结果。现场评估人员可直接提出评估结果的，由现场评估人员提出评估结果。现场评估人员不能直接提出评估结果的，由经办机构随机抽取至少2名评估专家依据现场采集信息，提出评估结果。

五、公示与送达。评估结果形成后5个工作日内在各县（市、区）政府部门网站进行公示，公示期3天。不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，出具评估结论并由经办机构在3个工作日内将《衢州市长期护理保险失能等级评估结论书》（附件7）送达评估对象或其监护人、委托代理人。

第二十二条 待遇享受。经长护险失能等级评估符合待遇享受条件的失能参保人员，自评估结论出具的次月起可享受长护险待遇，支付标准根据其选择的待遇保障方式及失能等级对应的护理级别确定。

享受长护险待遇的失能人员发生下列情形之一的，长护险待遇按以下办法执行：

（一）经稽核评估或争议复评，不符合长护险待遇享受条件的，自评估结论出具的次日起停止享受长护险待遇；

（二）经状态变更评估、稽核评估或争议复评，失能等级情况发生变化的，自评估结论出具的次月起按照新的失能等级享受长护险待遇；

（三）长护险享受待遇人员死亡的，自死亡次日起终止享受长护险相关待遇。

第二十三条 评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：

（一）拒不接受失能等级评估信息采集的；

（二）无正当理由不配合失能等级评估的；

（三）其他原因导致失能等级评估终止的。

第二十四条 经办机构应按照便民高效的原则，优化评估经办服务流程，明确办理时限要求，原则上经办机构应在受理申请的30个工作日内，完成初次评估、结果公示、出具评估结论、评估结论送达等工作。

第二十五条 状态变更评估。参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向居住地经办机构申请重新评估。评估的具体流程和规则参照初次评估执行。

第二十六条 争议复评。有下列情形的，可按规定进行争议复评：

（一）第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，经办机构应当组织复评。

（二）评估对象或其监护人、委托代理人对初次评估结论有异议的，可自收到评估结论的5个工作日内向经办机构提出争议复评申请，并按争议复评要求携带相关资料到经办机构进行审核，经审核同意后，在10个工作日内组织争议复评。

复评原则上有不少于2名评估专家参加，参加初次评估的评估人员须回避。争议复评结果不再公示，经办机构应在受理争议复评申请30个工作日内出具争议复评结论，并将《衢州市长期护理保险复评（稽核）评估结论书》（附件8）送达评估对象或其监护人、委托代理人，作为最终评估结论。

第二十七条 稽核评估。经办机构对有举报或存疑的失能人员可通过上门核实、邻里走访、定点护理服务机构核实及部门信息比对等方式，对享受长护险待遇人员的失能程度和生存状况进行核查。经核查发现失能等级发生变化或不符合长护险待遇享受条件的，经办机构应发起稽核评估，重新组织评估。稽核评估不受已出具的评估结论影响，其评估流程、评估规则与争议复评相同，出具的《衢州市长期护理保险复评（稽核）评估结论书》（附件8）作为最终评估结论。

第六章  评估费用

第二十八条 每评估一名参保人员的费用标准：每名评估专家在长护险定点护理服务机构开展初次评估、状态变更评估均为100元、居家上门为150元。每名评估专家在长护险定点护理服务机构或居家上门开展争议复评为200元。

第二十九条 参保人员首次申请长护险失能等级评估和护理机构、经办机构因工作需要提出复评的，失能评估费由长护险基金承担。

第三十条 参保人员对评估结果有异议并申请复评的，若失能等级复评结果符合长护险待遇享受条件的，则失能评估费由长护险基金承担，若失能等级复评结果与初次评估保持一致，则失能评估费由参保人员承担。参保人员首次评估不符合待遇享受条件，因病情或生活自理能力变化申请再次评估的，失能评估费由参保人员承担。

第七章  监督管理

第三十一条 医疗保障行政部门对定点管理、协议履行、评估实施等进行监督，完善智能审核和监控规则，强化智能监管。经办机构加强对评估人员评估服务情况的日常核查，定期对评估人员作出的评估结论进行抽查。

第三十二条 经办机构对长护险失能等级评估工作质量等情况定期开展考核评价。

第三十三条 经办机构加强对评估人员的全过程监管，有下列情况之一的，终止评估服务。造成长护险基金损失的，按照有关法律法规处理；构成犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

（一）评估人员年度3次以上被投诉，查证属实的；

（二）随机检查中发现评估人员出现严重失误的；

（三）弄虚作假作出评估结论的；

（四）有违法、违规行为的；

（五）评估人员主动退出的；

（六）其他造成恶劣影响的。

第三十四条 评估对象或其监护人、委托代理人以欺诈、伪造证明材料或其他违法违规行为取得长护险待遇资格的，经办机构应取消其相关待遇；已经享受的部分，予以追缴并向社会公开通报，且一年内不得再次申请长护险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章  附则

第三十五条 推动加强行业自律，规范评估行为，促进行业规范和自我约束，引导评估行业健康有序发展。

第三十六条 长护险失能等级评估工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对长护险失能等级评估中的违法行为进行举报投诉。

第三十七条 本办法自2024年12月1日起施行。如国家、省相关办法调整，按国家、省相关规定执行。

附件：1.《衢州市长期护理保险失能等级评估人员库成员名单》

2.《衢州市长期护理保险失能等级自评表》

3.《衢州市长期护理保险失能等级评估申请表》

4.《衢州市长期护理保险协助申请承诺书》

5.《衢州市长期护理保险失能等级评估表》

6.《衢州市长期护理保险失能等级划分表》

7.《衢州市长期护理保险失能等级评估结论书》

8.《衢州市长期护理保险复评（稽核）评估结论书》

9.《衢州市长期护理保险评估公示模板》