衢州市政策性长期护理保险制度实施细则（试行）

根据《衢州市人民政府办公室关于建立长期护理保险制度的实施意见》（衢政办发〔2024〕27号）文件精神，制定本实施细则。

一、参保对象

参保对象为衢州市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员。参保人员在参加我市基本医疗保险时，同步参加政策性长期护理保险（以下简称长护险）。

长期护理保险的参保关系以基本医疗保险参保地所属户籍区域管理的原则确认。

二、基金筹集

长护险保险费实行多渠道筹资，由用人单位、个人、医保基金和财政共同分担，按照每人每年90元的标准定额筹资。

（一）缴费标准

职工医保参保人员的长护险费，在职人员由个人和用人单位各承担45元，退休人员由个人和医保统筹基金各承担45元。其中个人承担的45元按月从其职工医保个人账户中代扣代缴；用人单位承担的45元从其缴纳的职工医保保费中按年划转，不增加单位缴费；退休人员由医保统筹基金承担的45元按年划转。参加职工医保的灵活就业人员，参照在职职工执行。

居民医保参保人员的长护险费由个人承担30元，在居民医保集中参保时一并筹集。另由各地财政按60元的标准补助。

居民医保资助参保人员，参加长护险的个人缴费部分由各地财政补助。

对年中退出职工医保或居民医保，以及年中发生职工医保或居民医保参保身份转变的人员，不再进行清算。财政补助部分和医保统筹基金划转部分以每年1月1日的参保人数为准，每半年划转一次。

（二）动态筹资机制

2024年我市全面启动政策性长护险工作，2025年资金筹集按实际开展时间从医保统筹基金结余中划转，其中居民医保参保人员的财政补助部分按筹资政策规定划转。2026年起长护险筹资按政策要求由用人单位、个人、医保基金和财政共同分担。

政策实施后，医疗保障部门可会同财政部门根据全市经济社会发展情况、长护险基金运行及需求变化情况，提出长护险筹资方案并组织实施。

长护险接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，捐助资金纳入长护险基金管理。

三、基金管理

符合规定的长护险护理服务费用、失能评估费用、委托第三方的工作经费，由长护险基金支付。

长护险基金实行市级统筹，按照社会保险基金财务制度管理要求，纳入市级财政专户管理。市级医保经办机构开设长护险基金支出户，单独建账，独立核算、专款专用。

建立长护险风险金，长护险风险金按基金当期结余的10%提取，当风险金累计结余超过当期筹集资金的10%时，不再提取。长护险基金按年结算，当年收入不足支付的，由历年结余基金支付；历年结余基金不足支付的，由长护险风险金支付；基金出现滚存缺口时，由市县财政按基本医疗保险参保人数占比分担。当基金支付能力高于30个月支付水平时，次年起单位缴费或财政补助部分可以适当降低标准。

四、待遇保障

（一）保障范围

经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，向居住地经办机构申请并通过评估认定符合失能等级标准的参保人员。起步阶段，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的重度残疾人、失能老年人。

（二）待遇享受条件

参保人员同时符合以下条件的，可按月享受长护险待遇：

1. 申请、评估及接受护理服务时，居住地在本市行政区域内；

2. 经长护险失能评估认定为重度失能；

3. 与本市长护险定点护理服务机构（以下简称定点护理机构）签订护理服务协议，接受其提供的护理服务（含居家护理）；

4. 符合规定的其他条件。

长护险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供护理服务所发生的费用，护理服务包括生活照料服务和医疗护理服务等项目。所需费用由长护险基金按规定进行支付。

做好长护险与养老护理补贴、重度残疾人护理补贴等政策的衔接。参保人员同时符合长护险、养老护理补贴、重度残疾人护理补贴等申领条件的，按不重复享受原则，根据本人意愿享受其中一项待遇，并结合机构、社区和居家护理实际做好工作。

（三）待遇支付标准

1. 护理服务形式

长护险待遇的护理服务形式包括机构护理和居家护理。

机构护理是指护理服务对象入住长护险定点护理机构中的护理床位、护理病区，接受长护险定点护理机构提供的护理服务。机构护理包含医疗机构护理和养老服务机构、残疾人托养机构等定点护理机构护理。

居家护理是指护理服务对象未入住长护险定点护理机构，由参保人员指定的长护险定点护理机构派护理人员上门提供基本护理服务。

符合长护险待遇享受条件的参保人员，可选择享受机构护理或居家护理服务。如需变更服务方式应提前一个月提出申请，次月1日起生效，当月不进行变更。

定点护理机构的护理服务人员应当是执业护士、参加专业护理职业培训并考核合格的人员或其他符合条件的人员。已为失能人员提供护理服务的人员（包括失能人员近亲属），经护理实践培训合格后，可成为定点护理机构长期护理服务人员，继续提供护理服务。

失能人员由其近亲属提供护理服务的，定点护理机构应充分掌握失能人员的动态需求，及时调整护理计划，与其近亲属签订服务协议，每月提供必要的培训、指导及服务监督，并依约定支付服务报酬后，方可向经办机构申请长护险基金结算。

2. 待遇标准

重度失能人员按规定享受护理服务后，实行待遇支付限额，低于限额的，按实际费用结算。待遇按以下标准执行：

（1）医疗机构护理。每月护理服务费用标准为2000元，基金支付70%。

（2）养老服务机构、残疾人托养机构等定点护理机构护理。每月护理服务费用标准为1800元，基金支付70%。

（3）居家护理。每月护理服务费用标准为1400元，基金支付80%。每周上门服务不少于6小时，每次服务时长1～2小时。

（四）待遇核准

1．经评估符合长护险待遇享受条件的参保人员，由居住地长护险经办机构进行待遇核准，其待遇从出具评估结论的次月起开始享受。

2．参保人员在享受长护险待遇期间中断基本医疗保险待遇的，其长护险待遇当年仍可按规定继续享受。

3．选择机构护理的参保人员在享受长护险待遇期间变更长护险定点护理机构的，由原长护险定点护理机构办理费用结算手续。入住新的长护险定点护理机构后，从次日起继续享受长护险待遇。

4．选择居家护理的参保人员在享受长护险待遇期间变更长护险定点护理机构的，由原长护险定点护理机构办理费用结算手续。选择新的长护险定点护理机构后，从次月起继续享受长护险待遇。

5．已享受长护险待遇的失能人员，经重新评估，不符合重度失能条件的，自重新评估结论作出次日起停止享受长护险待遇。

6．已享受长护险待遇的失能人员，因病情需要到其他医疗机构住院治疗，长护险定点护理机构应从参保人住院次日起暂停长护险待遇，从出院之日起恢复居家或机构长护险待遇。

7．参保人员死亡的，自死亡次日起停止享受长护险待遇。

8. 长护险待遇标准按月计算，不足一个月的，以每月30天的标准按实际天数计算。

9. 下列情形发生的长期护理服务费用，不纳入长护险基金支付范围：应当由医疗、工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；非协议管理定点机构发生的；其他法律、法规规定不予支付的。

（五）待遇结算

参保人员从长护险待遇享受之月起，凭本人医保电子凭证或社会保障卡与长护险定点护理机构进行签约登记，护理服务费联网按月结算，应由个人支付的费用由参保人员个人支付给长护险定点护理机构；应由长护险基金支付的护理服务费用，由护理服务发生地所属的县（市、区）医保经办机构（或经办合作机构）与长护险定点护理机构按月核算，并按流程拨付。

五、评估管理

长护险失能等级评估管理应遵循公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民的原则，独立进行，为参保人提供客观公正的评估服务。

市本级和各县（市、区）分别组建失能等级评估工作机构，具体负责失能等级评估的实施管理。市级失能等级评估机构组建市评估核心专家团队，负责指导全市失能等级评估的开展；各县（市、区）评估工作机构组建当地失能评估人员库，按参保人员入住机构或居住所在区域开展评估工作，失能评估结果县域间互认。失能等级评估以基层医疗卫生机构承担为主、第三方机构为辅的模式开展。探索实施失能评估结果的跨部门互认。

失能等级评估分为初次评估、状态变更评估、争议复评、稽核评估。失能等级评估按省定标准执行，结论分为四级，分别为基本正常、轻度失能、中度失能、重度失能。

参保人员申请失能等级评估，由本人或代理人通过手机APP、医保经办机构窗口、经办合作机构窗口或长护险定点护理机构等途径提出申请。经办合作机构窗口受理申请后，安排不少于2名评估人员上门开展现场评估。

经评估为重度失能且经公示无异议的，出具评估结论并送达申请人。经失能等级评估，符合待遇享受条件的参保人员，自出具评估结论的次月起可按规定享受长护险待遇。

六、服务管理

（一）确定定点护理机构

长护险实行定点护理机构协议管理制度，符合定点护理机构管理相关规定条件的机构可以申请成为长护险定点护理机构。

市医保经办机构按照长护险定点护理机构管理规定对申请定点的机构进行受理申请、现场查勘、评审公示、确定资格。

对具备资格的护理机构，各县（市、区）医保经办机构和经办合作机构通过遴选确定机构的服务区域。

（二）签订机构服务协议

各县（市、区）医保经办机构、经办合作机构和长护险定点护理机构三方签订定点护理机构服务协议，分别明确三方的权利义务，约定服务范围、结算标准、结算方式、违约责任、争议处理等。

（三）开展护理服务

长护险定点护理机构与护理对象或其家属协商一致并签订服务协议后，按照定点护理服务管理相关规定提供护理服务。长护险定点护理机构应主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、收费价格、服务标准等基础信息，供护理对象根据其自身条件和需要进行选择。护理对象或其家属对护理服务质量进行监督和评价。

七、经办管理

各级医保经办机构负责长护险的经办管理工作。市级医保经办机构主要负责协助市医保行政部门制定相关政策，负责制定经办管理相关规定，负责第三方机构的监督与管理，负责长护险基金核算和拨付，负责宣传培训及指导监督等工作。各县（市、区）医保经办机构主要负责区域内开展长护险日常工作和监督管理，负责费用审核，负责组织宣传及培训工作。

市级医疗保障部门通过公开招标等形式确定商业保险公司作为经办合作机构，委托其协助开展长护险失能评估、定点护理机构协议管理、护理服务日常监管和待遇支付等具体工作。委托经办合作的具体事项，可根据长护险开展的实际情况调整。

经办合作机构负责受理失能评估的申请（各类参保人员按入住机构或居家地所在区域申请），组织评估人员开展评估工作及对评估结果进行公示、反馈；负责协助护理服务机构（指片区范围内，下同）申请受理，协助进行现场审核；负责对享受长护险待遇的失能人员进行待遇确认及护理需求对接；负责对长护险定点护理机构上传的护理费用进行初审、结算；负责对长护险定点护理机构的护理服务进行日常稽核检查；负责协助对评估人员进行培训和管理；负责开展长护险政策宣传、培训与咨询；负责协助开展长护险统计报表及基金收支工作，整理保存相关文书档案。

定点护理机构负责本单位从业人员长护险政策业务培训，建立管理制度；负责履行定点护理协议，按照长护险服务项目和标准等相关规定，为参保人员提供合理、必要的长期护理服务；负责护理人员管理和培训；共同做好长护险费用结算和支付工作；负责护理服务信息录入、传输等工作，以及相关长护险文书档案的整理和保管。

八、监督管理

医保经办机构完善提升长护险信息系统功能，加强对协助申请、失能评估、服务提供、费用结算等环节的智能化监督管理，同时加强指导监督经办合作机构落实经办管理等工作。各县（市、区）医保经办机构具体负责本区域的经办合作机构的日常监管和年度考核，考核结果报市级医保经办机构作为全市考核依据。

经办合作机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并不定期向社会公开长护险基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

医保经办机构、经办合作机构根据定点护理服务管理相关规定和协议的条款，通过实地检查，智能监控等措施，加强对长护险定点护理机构及其护理人员履行协议情况的日常巡查，并按定点护理机构考核办法对长护险定点护理机构进行考核。

九、其他事项

（一）长护险失能评估管理、定点护理机构管理、护理服务管理及相关考核管理办法等配套文件另行制定。

（二）探索长护险跨市申请、评估、服务、结算的相关工作机制。

（三）本细则自2024年12月1日起施行。

（四）本细则实施过程中，如遇国家、省调整长护险政策，或根据实施情况需调整完善的，另行发文调整。