2023年，衢州市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，紧紧围绕国家和省医保局的改革要求和决策部署，持续深化医疗保障制度改革，实现管理服务提质增效，医保制度运行总体平稳，群众待遇巩固完善，基金运行安全可持续，推动我市医疗保障事业高质量发展。

一、基本医疗保险

截至2023年底，衢州市基本医疗保险（以下简称基本医保）参保226.36万人。基本医保（含生育保险）基金总收入571479万元，总支出526415万元，基金累计结存722407万元。

（一）职工基本医疗保险

1.参保人数。2023年底，全市参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）81.56万人。其中在职职工60.68万人，退休职工20.88万人，在职退休比为2.91。具体见下表：

从在职职工参保人员结构来看，企业单位参保38.84万人，占在职参保总人数的64%，机关事业单位参保7.39万人，占在职参保总人数的12.17%，灵活就业等其他人员参保14.46万人，占在职参保总人数23.83%，构成比例与上年基本一致。具体见下表：

2.基金收支。2023年，职工医保基金（含生育保险）收入31.49亿元，职工医保基金（含生育保险）支出25.37亿元。当期结存6.12亿元，累计结余56.77亿元。

3.待遇享受。2023年职工医保参保人员待遇享受人数为52.6万人，待遇享受人次1189万人次。其中，普通门诊995万人次，慢病门诊112万人次，特病门诊62万人次，住院21万人次。职工医保待遇享受人员全年人均就诊22.6次。

4.次均费用。2023年，全市职工医保住院医疗总费用220458万元，次均住院费用为10517元。职工医保门诊医疗总费用192259万元，次均门诊费用为165元。

5.住院报销水平。2023年全市职工医保住院费用目录内基金支付比例为86.35%。

（二）城乡居民基本医疗保险

1.参保人数。2023年，参加衢州市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）144.76万人。

2.基金收支。2023年，居民医保年人均筹资标准为1650元/人，其中个人缴费标准为550元/人，各级财政合计补助标准为1100元/人。2023年共获得城乡居民基本医疗保险中央补助直达资金、城乡医疗救助补助资金8.66亿元。居民医保基金总收入25.66亿元，支出27.27亿元。

3.待遇享受。2023年居民医保参保人员待遇享受人数为103.4万人，待遇享受人次1538万。其中，普通门诊1168万人次，慢病门诊256万人次，特病门诊73万人次，住院41万人次。居民医保待遇享受人员全年人均就诊14.9次。

4.次均费用。2023年，全市居民医保住院医疗总费用370485万元，次均住院费用为9028元。全市门诊医疗总费用189234万元，次均门诊费用为126元。

5.住院报销水平。2023年居民医保住院费用目录内基金支付比例为73.66%。

（三）生育保险

截至2023年底，全市参加生育保险60.29万人。全市生育津贴待遇享受人数9411人，生育津贴支出23123.39万元。

二、大病保险

2023年全市大病保险参保缴费人数225.16万人，大病收入31813万元，享受待遇人数2万人，大病支出32285万元。其中职工大病保险参保缴费人数81.38万人，大病收入11498万元，享受待遇人数0.3万人，大病支出5515万元，人均支出1.7万元。居民大病保险参保缴费人数143.78万人，大病收入20315万元，享受待遇人数1.7万人，大病支出26770万元，人均支出1.56万元。

三、医疗救助

2023年，衢州市实现困难群众资助参保率100%，医疗救助政策落实率100%。全年资助参加居民医保73890人，资助参保金额4064万元。全年医疗救助待遇享受人数64173人，其中特困供养人员3232人，低保家庭人员47844人，低边家庭成员13060人，医疗救助基金支出19149万元。

四、医保药品目录

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》收载西药和中成药共3088种，其中，西药1698种，中成药1390种，另目录含中药饮片892种。2023年调整中新纳入药品126种。2023年衢州市协议期内谈判药享受待遇人数21.61万人，全年共报销59.39万人次，累计报销药品费用41636.38万元，基金支出34336.23万元。

五、药品耗材带量采购

认真贯彻落实国家和省级组织药品、耗材集中带量采购政策，常态化、制度化推动集采中选结果落地，2023年全市医疗机构累计参与跟进国家、省级集中带量采购26个批次、522个品类产品，包括16个批次506种药品、10个批次16类医用耗材，涵盖高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管、人工关节、口腔种植等多个治疗领域，价格平均降幅50%以上。其中，参与国家药品集采9个批次374个品种、医用耗材集采3个批次3个品类，参与省级药品集采7个批次132个品种、耗材集采7个批次13个品类，全年共节约患者医疗费用负担约4亿元，越来越多的群众用上了质优价廉的集采医药产品。

六、病组点数法付费

2023年度，全市DRGs住院医疗费用为46.24亿元，其中职工医保16.92亿元，居民医保29.32亿元。医保基金按项目发生额为30.01亿元，其中职工医保12亿元，居民医保18.01亿元。DRGs病例数544250例，其中职工医保182655例，居民医保361595例。涉及DRGs病组为968个。全年DRGs例均费用8495.91元，其中，职工医保9264.79元，居民医保8107.52元。全年整体DRGs平均住院天数8.95天。

七、异地就医

2023年，全市异地就医共结算216万人次，结算费用178977万元，其中基金支付总额85187万元。职工医保参保人员异地就医98万人次，异地就医费用79547万元，基金支付41965万元，其中，住院异地就医3.38万人次，就医费用56600万元，基金支付34357万元。居民医保参保人员异地就医118万人次，异地就医费用99430万元，基金支付43222万元，其中，住院异地就医4.92万人次，就医费用77055万元，基金支付38351万元。

八、“一站式”结算

为更好保障百姓利益，提高医保公共服务效率，2023年，我局持续调整和优化共富型医保标准化“一站式”结算支付体系，有力提升医保经办服务标准化和规范化水平。全年“一站式”共结算完成基本医保、大病、医疗救助、工会补助、两慢病免费服药等结算2727万人次，减少群众跑腿43万余次，减少材料125万余份。

九、医疗保障基金监管

在2023年开展的日常检查、举报核查和专项检查中，全市共查处违规违约案件266起（定点医疗机构191家、定点零售药店19家、参保人员56人），中止医保服务9家，解除医保服务9家，移交司法机关11人，移交纪检机关4人，作出行政处罚5人，查处追回金额3608.36万元（其中行政罚款2000.9万元）。此外，通过组织医药机构开展自查自纠，共清退追回违规资金402.9万元。

衢州市医疗保障局

2024年8月30日