吴祎芬等10位代表：

你们在市八届人大四次会议期间提出的《关于进一步完善医保DRGs支付方式改革的建议》（第048号）悉。现将有关情况答复如下：

一、衢州市DRGs点数法付费改革现状

医保是“三医联动”改革的重要组成部分，是综合医改的“推进器”。医保通过价格杠杆撬动医改，所以医保的支付方式改革是牛鼻子，总牵引。

衢州DRGs点数法付费改革从2018年起实施，通过6年多的实践，从工作机制和政策内容上建立了一系列的标准，并对其进行不断地完善和补充，在医保部门和医疗机构的共同努力下，取得了办好的成绩。主要体现在：一是通过改革实现提质降费，有效增强群众就医保障获得感；二是通过激励约束实现价值引领，全面激发医疗机构自我管理动力；三是合理预算实现精密监管，有效提升医保基金使用绩效。

特别在疫情期间，DRGs点数法付费改革也对参保人员和医疗机构发挥了积极的保障作用。将确诊为新冠的患者纳入免费治疗，实施单独保障，同时通过增加预付金和不降低预算总额等方式支持医疗机构的发展。

二、床日点数付费

我市DRGs点数法付费实行全省统一的疾病分组，根据规则将所有的疾病治疗相应的病组中，目前为1010个疾病组。理论上所有疾病都应归到病组中，但为了解决精神病等确需长期卧床的问题，我们也设立了部分疾病按床日点数付费的标准，允许医疗机构自行选择结算模式。

衢州长期慢性病床日政策是一个本地探索性政策，总体以“合理支付、适度保障”的原则确定。我们根据当地的疾病谱实际，对临床数据进行统计摸排，发现冠状动脉粥样硬化、高血压、脑缺血性疾病、糖尿病及慢性气道阻塞病等5类疾病具有普遍性，且确需长期住院。经分析测算，确定这5类疾病的床日付费标准，允许住院60天以上的这5类疾病可以按病组结算，也可以纳入床日付费。

2024年，我市将特殊病病种范围进一步扩大，在原有特殊病病种的基础上进一步新增了多个病种，包括老年群体常见的阿尔茨海默病、帕金森病、失代偿期肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等。将这些老年常见病纳入特殊病管理，不仅会极大减轻老年群体的就医负担，也会使得相关病种住院病例减少，有助于减轻医疗机构老年慢性病住院亏损问题。

慢性病床日标准DRGs付费改革一直探索完善的过程中，对执行过程中疾病和需求的变化，结合支付分配的合理性对病种类型和支付标准进行全面考量分析。我市的慢性病床日标准已经作了两次调整，以后也会根据实际不断进行调整完善。

三、特需医疗服务项目的相关政策

为避免医疗机构因DRGs付费改革将负担转嫁给患者，浙江省在《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）中明确规定，将所有的住院费用均纳入DRGs付费管理（包含患者自费金额），而不是单纯的医保报销金额。

由于特需医疗服务上级并没有明确的定义和项目范围，所以我们在DRGs实施过程中一直坚持按省级精神以全额医疗费用进行管理。

2022年考虑到有不少女性在生育过程中确实对病床和病房有特殊需求，且其费用占比较高，出现了按DRGs规则结算，医保基金不仅不用支付，还要倒扣医院的现象。正是因为这种需求普遍性和结算特殊性，所以我们出台了(衢医保发〔2022〕60号)文件，规定“在DRGs结算时，特需床位服务费不再计入病例的医疗总费用；同时在计算DRGs支付额时，也相应扣减普通床位费用”。

四、医共体内双向转诊病人的DRGs支付

为支持分级诊疗政策的实施，鼓励病人在同一疾病治疗过程中在医共体内实行基层首诊、双向转诊，实现不同医疗机构之间优势互补、合作共赢。我市已于2021年实施《衢州市医疗保障暂行办法》（衢政发〔2020〕26号），规定“对在我市医共体、城市医联体试点单位内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付标准，起付标准按较高等级医疗机构标准确定。”

我们出台参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG住院的病例点数减半计算的规定，是为了解决疾病治疗未完成、分解住院的重要方法，也是保障医疗基金安全的有效措施。经医疗机构确认同一疾病在医共体内的上转或下转，并不适用本条款。

在支持基层医疗机构发展方面，市医保局也一直在作不懈地努力，近年也出台了一系列政策：一是严格执行转诊报销政策。2023年7月起，为了促进分级诊疗，我市及时恢复市外转诊审批手续。明确经转诊至市外就医的临时外出人员，个人先行自付5%；未经转诊的临时外出就医人员，个人先行自付20%。二是发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展。2024年出台《关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展实施细则》（衢政办发〔2024〕5号），从基层的总额预算、支付方式改革、门诊起付线、报销比例、便捷服务等方面进一步予以支持。三是实施“一地签约、全省共享”政策。2024年我市出台“一地签约、全省共享”政策，即只要参保群众在参保地签约家庭医生，在全省范围内的基层医疗机构门诊就医均可享受一样的签约报销比例。

感谢你们对衢州经济社会发展的关心，希望你们继续为推动衢州高质量跨越式发展，加快建设具有强大吸引力、辐射力、带动力、引领力的四省边际中心城市建好言献好策。

衢州市医疗保障局

2024年7月15日

（联系人：黄晓勇，联系电话：18057007070）