现将2023年工作总结和2024年工作思路报告如下：

一、2023年工作总结

2023年，衢州市医保局在市委市政府坚强领导和省医保局正确指导下，抓重点、攻难点、创亮点，全面推动衢州医保事业高质量发展，多项工作走在全国、全省前列。全年共举办2场全省现场推进会，成功争创国家局、省局5个试点，多次获得国家局领导和省局、市委市政府主要领导批示肯定，获评全国巾帼建功先进集体、全国平安医院建设表现突出集体、浙江省医保系统成绩突出集体等荣誉称号。

（一）聚焦民之所需，先行先试，示范引领，打造医保公共服务标杆。

一是医疗费用智能零星报销领跑全国。围绕零星报销人工审核风险高、群众报销多次跑难题，借助国家医保局电子票据区块链应用试点，全面推进“线下无零星报销”项目。全省现场会在衢举行，相关做法被国家医保局领导和省医保局主要领导批示肯定。该项工作同时列入省医保局“助力营商环境优化提升”试点工程。二是口腔种植牙全流程总价全省最低。推进限价政策的“软性引导”和专项治理的“硬性调控”共同发力，实现单颗常规种植牙总费用由原来平均9464元下降到最低3000元，价格水平居全省最低。1-12月，全市74家口腔种植医疗机构已开展种植近2万颗，累计减轻患者费用负担过亿元，为民生实事项目交出高分答卷。全省现场会在衢召开，并被国家医保局作为先进案例推介，写入全国医疗保障工作会议报告。三是“一老一小”医保服务全面前移。持续推进医保经办服务下沉，打造“15分钟医保服务圈”，建成首批12家医保基层服务示范点，在医保中心增设适老窗口。组建覆盖市县乡村、横跨各行各业的4000余人“医保帮帮团”队伍，深入偏远山区为老年人开展“帮代办”服务。实现生育医疗费用直接结算和生育津贴“免申即享”，新生儿户口办理、参保登记“免申即办”，全年共发放生育津贴共6049万元。四是困难人群保障再升级。建立医保暖心无忧专项基金，开展困难人群高额医疗费用常态化化解，衢州市因病致贫返贫防范长效机制获评2022年度浙江省健康影响评价十大优秀案例。在全面实地调研基础上，根据省委巡视整改要求，优化完善“惠衢保”工作机制和产品方案，全年为6.51万人提供1.75亿元的补充医疗保障。

（二）聚焦企之所盼，改革攻坚，创新突破，助力营商环境优化提升。

一是政策引领，释放改革红利。围绕医疗领域发展存在问题，制定出台《衢州市医保局助力医疗领域高质量发展若干意见》，从正向激励引导、医保待遇优化、加快费用拨付等方面打好促进医疗领域发展的组合拳。市委书记高屹予以批示肯定。二是柔性监管，激发市场活力。坚持严格执法与包容审慎“柔性执法”相结合的理念，创新推出医保领域违法行为“首违不罚”清单，试行1个月已有30家定点医药机构受益。积极争取浙江省医保基金行政监管执法试点重点市，做实省医保局基金监管基层综合治理试点，全年共处理定点医药机构208家，其中行政处罚79家，追回医保资金4126.58万元。创新代位追偿机制，破解医保基金先行支付无后续闭环难题，移交法院案件13起，涉及金额49.23万元。三是正向激励，缓解垫资压力。加大医保基金预付和倾斜激励，对支持配合各类重要试点项目实施的医疗机构，提前预付不少于1个月的医保基金。2023年医保基金预付金额累计达3亿元。积极推进中医药传承创新发展，对中医医疗机构中治率高的病组给予倾斜，并实行中医门诊基金总额预算管理，各项医保支持金额年均1000万左右。

（三）聚焦政之所向，党建领航、凝心铸魂，创建“清廉医保”模范机关。

一是紧盯主题教育，以“大服务”强化政治担当。建立局领导班子挂联服务机制，针对重点医疗机构，搭建以“调查研究收集问题、分类梳理派发问题、限时销号办理问题、改革攻坚破解难题、创新制度扩大成果”为内容的工作体系。推行三个月来累计走访医疗机构130余家，梳理汇总各类问题102个，已经解决92个，问题办结率90.2%。高质量推进人大评议工作落地落实，实现“问题清单”向“成效清单”转化。二是紧盯清廉建设，以“全周期”压实责任链条。建立清廉医保建设“1344”工作体系，开展清明政治引领、清廉医保提质、清正队伍塑造、清朗生态构建、廉洁文化培育“五大工程”12项行动，以“全周期管理”一体推动清廉思想、清廉制度和清廉文化融入医保工作全过程。市医保中心、常山县医保局获评全市清廉建设成绩突出单位。三是紧盯作风建设，以“大比拼”激发内生动力。聚焦中心工作、难点问题，谋划推进11个挂图作战项目和10个市县合作项目，实行“周督查+月通报+季典型+年考核”，清单式推进、闭环式管理。出台关心关爱干部十五条措施，搭建年轻干部成长平台。围绕经办服务、基金监管、信访办理等关键核心领域，开展全市医保系统练兵比武活动，用“大比拼”检验干部作风成色。

二、2024年工作思路

2024年，衢州市医保局将认真贯彻落实习近平总书记考察浙江重要讲话精神，全面践行“大服务”理念，持续深化医保改革，切实增强基金监管，不断提升服务水平，着力打造医保高质量发展新格局。

（一）高站位做好“勤廉”文章，打造新时代机关党建高地和清廉建设高地，增强政治统领力。

始终把思想政治建设作为抓班子带队伍的首要任务，坚决扛起全面从严管党治党的政治责任。

一是强化责任担当，抓好关键领域全面从严治党主体责任落实。加强全面从严治党整体谋划，纵深推进清廉医保建设，持续完善医保内控体系，统筹推进基金监管、医保经办等清廉制度建设，推进清廉文化和廉政警示教育，构建风清气正的政治生态。

二是强化争先创优，抓好作风建设全面提升干部精气神和战斗力。树牢“没有走在前列也是一种风险”的意识，进一步营造晾晒比拼、学习赶超的浓厚氛围。突出实干实绩实效，选树业务标兵、岗位能手，深化医保体制机制改革，着力打造一批有辨识度的标志性成果。

三是强化系统施治，抓好关键环节筑牢平安建设稳定防线。压紧压实意识形态工作责任制，用好用活意识形态阵地，持续巩固意识形态领域良好态势。加强信访维稳和舆情监控，坚持“发现一个问题”“化解一批风险”。迭代完善医保数据安全制度，持续提升系统网络安全保障能力。

（二）高质量做好“改革”文章，打造民生保障基地，增强制度吸引力。

坚持稳中求进、以进促稳、先立后破的原则，稳慎推进医疗制度改革，不断增强民生保障功能。

一是审慎落地职工医保门诊共济改革。积极稳慎实施职工医保门诊共济保障政策，为82万职工医保参保人员平稳建立医保个账，在减少个账划入金额的同时，提高职工门诊报销待遇，增强医保基金的使用绩效。

二是探索开展长期护理保险工作。聚焦筹资、评估、服务等重点环节，结合衢州实际创新开展长期护理保险工作，全年至少覆盖98万参保人，为长期重度失能的人员生活照料和相关医疗护理提供基本保障。

三是持续防范因病致贫返贫。迭代升级因病致贫返贫潜在风险对象库，常态化开展衢州医保暖心无忧基金筹集，确保因病困难群众“增量动态清零、存量逐年减少”。持续深化“惠衢保”改革，促进制度的可持续运行。

（三）高水平做好“增值”文章，打造医保服务示范地，增强区域引领力。

坚持把“让老百姓享有更加优质高效便捷的服务”作为医保的一种增值待遇，推出“一市三圈”为核心的医保增值化服务系列举措。

一是争创医疗费用无零星报销示范市。深化国家医保电子票据区块链应用，持续推进医疗费用“线上应刷尽刷、线下智能零报”工作，实现全市零星报销业务总量下降40%以上，切实解决零星报销材料多、跑腿多、周期长、审核难的问题。

二是全面夯实“15分钟医保服务圈”。扎实推进医保事项全省通办、免申即办、无差别办，构建市县乡村四级联动医疗保障体系。在12个首批市级基层服务示范点基础上，深化推进医保标准化体系建设和基层能力提升。发挥“医保帮帮团”群众身边人的作用，切实解决偏远山区服务“最后一公里”的问题。

三是积极扩围“医保信用应用圈”。在市人民医院先行先试，支持参保人“信用就医+后付费”，实现门诊就医“最多付一次”，切实解决群众结算手续繁、短期资金压力大的问题。开展“医信贷”服务，发挥医保数据优势促进医银合作，破解医疗机构融资难题。深化对5类医保信用主体的分类分级管理，强化医药机构和从业人员自我管理主体责任。  

四是协同建设“区域医保便捷服务示范圈”。在衢黄南饶四省边际城市医保服务战略合作基础上，持续强化地区协同，实现线下线上沟通机制化、常态化，医保事项咨询、受理无差别。拓展“跨省医保服务专窗”在政务服务中心和重点医疗机构的应用，让异地参保人更有“医靠”。

（四）高标准做好“创新”文章，打造促进医疗发展高地，增强医保辐射力。

聚焦医疗领域发展的难点课题，通过支付扩容、结构优化、数据共享，进一步激发创新活力、市场活力、发展活力。

一是以医保支付引导，赋能医疗高质量发展。研究完善新技术支持政策、床日支付政策、点数测算规则等，强化对医疗机构的管理和服务。全面落地《关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的实施细则》，破解基层医疗卫生发展限制。完善定点医药机构绩效考核，全年预付金覆盖范围达30%以上。

二是以结构优化调整，理顺医疗服务比价关系。积极配合省局争取医疗服务价格改革试点工作，开展医疗服务价格评估和动态价格调整，全年调价项目670项，其中降价649项，提价21项，完善定调价规则程序，促进医疗机构良性运行。

三是以数据资源共享，推动服务模式创新。在个人信息授权查询国家试点基础上，创新“一人一档”个人健康账户，整合参保信息、缴费情况、就医记录、健康体检等数据，进一步夯实“公民是自己健康第一责任人”的基础。发挥大数据作用，建立精准识别、处理高效、覆盖全面的反欺诈大数据应用监管体系，提高监管的精准性，高质量查处一批欺诈骗保典型案件，促进案件查办规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化。