吴祎芬等11位代表：

你们在市八届人大四次会议期间提出的《关于加快衢州市慢病管理工作的议案》的建议（第052号）悉。现将有关情况答复如下：

近年来，糖尿病、高血压、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病呈现快速上升且年轻化的趋势，不仅严重威胁人民群众的健康，也成为了医疗费用持续上升的重要原因。慢性病规范化管理作为“健康衢州”建设的重要内容，我市始终坚持预防为主、生命至上，多举措推进慢性病健康管理工作。

一、上下联动，建设全周期管理体系

2021年，我市在全省率先市域全覆盖实施65周岁及以上原发性高血压、Ⅱ型糖尿病患者（以下简称“两慢病”）门诊免费用药政策，结合慢性病一体化门诊建设和家庭医生签约服务，为符合条件的老年患者提供“三免服务”，是浙江省首个在全市范围内统一实施“两慢病”门诊免费用药、“三高共管”的地级市。利用数字化改革的契机，打通卫健、医保信息化平台，免费药品和检测费用由基层卫生院医保一站式结算，实现患者不垫付、少跑路。2023年，全市共有在管高血压患者252511名，健康管理率49.82%，规范管理率72.87%，管理人群血压控制率72.51%；共有在管Ⅱ型糖尿病患者71675名，健康管理率51.24%，规范管理率72.52%，管理人群血糖控制率58.99%。对于慢阻肺、冠心病、脑卒中等其他慢性病，除常规的发病监测外，还开展慢阻肺基层试点、60—74周岁人群慢阻肺免费筛查、重点人群结直肠癌筛查干预等项目。建立基层首诊、双向转诊、上下联动的县域分级诊疗制度，推动建设慢病全周期管理体系。

二、融合互通，完善信息化管理平台

一是省市数据互通。衢州市通过市级慢病监测平台，实现省市数据贯通、部门数据共享、机构数据互认。二是多方数据整合。统筹汇总死因监测、四种慢性病（糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤）监测、居民健康档案、公安人口信息及医院HIS系统等数据，开发双向匹配发病与死亡数据库、系统抽查数据质控、报卡关联医院HIS系统等特色功能。三是开放数据查询。市级建有全市统一慢性病健康浏览器，依托慢病一体化门诊建设，通过“医疗+公卫”数据汇集、融合，将“诊前服务、诊中服务、诊后管理”三个服务环节融入全科门诊慢性病诊疗流程，并开放居民健康电子档案，供居民个人查询使用。

三、重视实效，加强多元化健康宣教

以合理膳食和适量运动为切入点，结合爱国卫生、全民健身等活动，倡导和传播健康生活方式理念。在高血压日、糖尿病日、世界无烟日、世界痛风日、肿瘤防治宣传周、慢阻肺宣传日等重大卫生日期间，开展专题讲座、健康巡讲、健康义诊、有奖竞答等多形式的宣传活动，参与群众超过2万余人次。组织开展痛风、糖尿病防治科普达人大赛、“万步有约”健走大赛，倡导全民健康生活方式，共征集糖尿病防治优秀案例24个，新创建健康支持性环境257家。2023年，共向群众发放各类慢性病防治宣传手册等资料3万余份，发放支持性工具累计1.5万余份；招募培养健康生活方式指导员1200余名，向省级报送慢性病科普视频86条。

四、场景应用，AI赋能数字化医疗

全市推行慢性病一体化门诊建设，通过资源整合、完善配套设施，建立集“医防融合连续服务”和“分级诊疗协同”于一体，承担“两慢病”患者的诊疗、分级管理、双向转诊和健康指导等工作。此外，柯城区推进钉钉未来医院建设，提供在线问诊、健康咨询等服务，开展手机移动查房，随时随地了解患者病情动态；衢江区实施“行走的医院”数字化村卫生室项目，山区群众通过手机即可预约乡村医生背包上门，享受现场诊疗、检查化验、健康普查等服务，切实打通全民健康分级诊疗“最后一公里”；开化县全面投入使用“AI慢病助手”，患者从诊前、诊中、诊后接受一体化服务。各县（市、区）设立共富“健康小屋”，配备健康智能检测一体机、视频问诊中心、智慧药房等设备，满足慢性病患者等人群自助检测、一健挂号、远程诊疗、健康宣教、扫码取药等需求。

下一步，我们将结合你们提出的建议，积极主动争取相关政策，推动血压、血糖、血脂三高共管，进一步优化衢州市慢性病监测信息系统；同时，适时开展65周岁及以上两慢病免费服药政策跟踪评估，继续为政府在社会公共服务资源调配、公共政策、决策等方面提供科学、可靠的数据支撑。

感谢你们对衢州经济社会发展的关心，希望你们继续为推动衢州高质量跨越式发展，加快建设具有强大吸引力、辐射力、带动力、引领力的四省边际中心城市建好言献好策。

衢州市卫生健康委员会

2024年7月17日