2023年，在市委市政府的坚强领导下，在省医保局的有力指导下，市医保局深入贯彻落实市委市政府的行政执法“大综合一体化”改革要求，加强部门协同，持续优化行政执法体制机制建设，全面提升行政执法能力水平，坚决守护好百姓的“看病钱”“救命钱”。现将2023年行政执法工作情况报告如下：

一、总体情况

2023年，市医保局共作出行政处罚案件13件。全年无行政许可事项办理，无因执法行为导致的复议、诉讼情况，无重大行政行为情况。

二、主要成效

（一）执法队伍能力进一步提升。2023年，市医保局注重执法队伍建设，加强业务知识学习与宣教，专注锻造一支“召之即来、来之能战、战之必胜”的执法铁军。一是加强法治理论学习。认真贯彻市委依法治市办关于落实《关于完善国家工作人员学法用法制度的意见》，通过夜学、集中学、线上学等多形式，组织全局干部职工参加年度学法用法培训与普法知识竞赛，落实党组年度学法制度和领导干部年度述法制度。进一步落实集中学法制度，学习贯彻习近平法治思想、《社会保险经办条例》、新修订版《中华人民共和国行政复议法》等各种法治理论知识与法律法规知识，增强法治理念，切实提高依法行政能力。二是加强法治宣传，以宣贯促学习。持续提升执法人员法治素质，开展多形式法治学习教育培训活动，认真落实“谁执法谁普法”责任制，通过集中宣传月、“医保帮帮团”等形式，深入开展医保政策宣传进机构、进社区、进学校等系列活动。创新宣传方式和载体，充分运用传统媒体和新媒体渠道，以群众喜闻乐见的形式开展法治宣传，促进医保法治观念深入人心。三是高度重视执法考试，壮大执法力量。聚焦执法力量建设，提升单位持证人员比例，年度参与执法考试3人次，通过率100%。截止2023年底，我局实际应持证数11人，现持有效证件数33人，持证率达300%。四是强化法制审核人员队伍建设。以市执法局考核要求和提升案件法审质效客观需要，局改革发展和医药服务管理处作为法制审核机构新配备具备法律资格证的法制审核人员1名，聘请专业法律机构担任法律顾问，列席执法业务会议、参与案件研讨、提供专业建议，参与专业培训、审查规范性文件、协助进行案件法制审核，很好的发挥了外部法律顾问在制定重大行政决策、推进依法行政中的辅助支撑作用，全面落实案件法审“内部+外部”双重参与机制。

（二）执法体制机制进一步健全。2023年，市医保局全面梳理完善行政执法体制机制，进一步强化协议管理制度。一是及时调整完善案件审查委员会。根据人员变动实际，及时调整我局行政执法案件审查委员会成员，充分发挥案件审查委员会对重大行政执法案件集体审议作用。二是制定医保柔性执法制度。坚持“医保服务也是营商环境”的增值化服务理念，健全完善容错纠错机制，出台违法行为“首违不罚”实施办法。今年以来，累计全市对35家定点医药机构进行“首违不罚”处理，提升了医保凝聚力，增强了执法监管效果。三是全面实行协议管理。充分发挥协议管理在基金监管的中坚作用，2023年，全市与756家定点医疗机构，477家定点零售药店签订医保服务协议。通过协议处理追回资金60.34万元，其中拒付及追回资金46.41万元，收取违约金13.93万元，拒付或追回资金涉及定点医药机构117家。    

（三）执法质效进一步提升。2023年，市医保局通过事前织密防护网，事后重拳打击欺诈骗保，持续强化部门协同，做好“防”“打”结合组合拳，全市处理定点医药机构210家次，其中立案91家次，约谈63家次，暂停协议16家次，解除协议9家次；处理个人85人，其中立案6人。一是强化机构自我管理。开展打击欺诈骗保宣传月活动，提升定点医药机构自我管理意识。建立医药机构常态化“自查自纠”机制，促进医药机构自我纠错，并建立医药机构、医保医师等5类主体信用管理和激励机制。今年以来，组织全市定点医药机构开展自查自纠39家次，累计清退医保违规资金402.9万元，合作银行授信优秀医保医师85人，授信贷款金额2390万元。二是点线面结合，推进飞行检查、专项整治常态化。制定2023年度市飞行检查方案，通过对医学影像检查、临床检验、康复理疗等重点领域飞行检查，查实违规资金114万元。全面组织实施医保基金安全规范年行动，重点聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”等欺诈骗保行为，开展5部门联动专项整治。2023年，全市开展检查1113家次，追回违规资金1374.72万元。三是建立部门联动协作机制。深入推进医疗保障基金监管跨部门联动，建立运转高效、规范有序的跨部门联合监管机制。会同市检察院、市公安局、市卫健委、市财政局、市市场监管局等6个部门联合召开全市打击欺诈骗保专项整治会议，全力打击欺诈骗取医疗保障基金行为。按照“双随机、一公开”原则，加强事前、事中、事后公开，强化执法全过程记录，制定“双随机、一公开”检查计划，按规定公开行政执法主体、执法检查人员名录库、监管对象名录、双随机抽查事项清单、检查结果等内容，按时完成定点医药机构“双随机、一公开”检查任务。2022年以来，联合行动12次，移送司法机关处理18起23人，移交纪检机关处理16起19人。

三、下步工作打算

（一）持续强化执法队伍能力建设。一是全面梳理执法知识库和医保基金监管知识库，通过系统化学习“两库”，提升执法人员专业知识水平，促进严格规范公正文明执法，提升执法质效。二是全面贯彻落实培训机制，建立健全行政执法人员定期培训制度，采取周二夜学、案例教学、专家讲座等多种培训方式，不断提高行政执法人员的法律素养和业务能力。三是开展“办案能手”选树工作，持续强化医保部门行政执法职能,汇聚突破能力强、敢打硬仗、业务过硬的执法能手,重点查办影响力大、复杂疑难的典型案件,通过年度执法业绩“回头看”,选标兵，树典型,推动全市执法能力逐步提升。

（二）持续提升行政执法质效。一是创新基金监管模式，充分利用“大数据”监管手段，引入第三方力量参与医保基金管理，对照省医保局数据筛查规则库，定期抓取疑似违规结算数据，提升案件办理效率。二是建立健全行政执法和内部控制体制机制，全面查摆完善行政执法程序，细化办事流程，规范操作程序，切实促进工作质效不断提升。三是学好用好“大综合一体化”平台，全面做实案源登记、立案审批、案件调查等全流程在线办理工作。

（三）全力推进行政执法数字化改革。一是以承接全省医保反欺诈大数据应用监管试点为契机，建立精准识别、处理高效、覆盖全面的“三智融合”药店反欺诈大数据应用监管体系，全面归集和深入挖掘医保、医疗、医药数据应用，实现多形式监管的融合互补，以“零容忍”的态度打击各类欺诈骗保的行为。二是总结提升省医保基金行政监管执法试点工作，全面完善系统功能，做好与“大综合一体化”平台的衔接，努力协助省医保局实现双平台的融合，以数字化驱动办案效率提升。三是优化提升智能审核系统功能，建立健全“知识库”“规则库”，强化医保基金违规使用行为的事前、事中管控水平，实现医保基金监管工作“以防为主，防打结合”体系。

附件1.2023年行政执法行为统计表.doc

衢州市医疗保障局

2024年1月22日