各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位:

《衢州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法（2023—2025年）》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

衢州市人民政府办公室

2023年1月19日

（此件公开发布）

衢州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法（2023—2025年）

为深入贯彻《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022—2025年）的通知》（浙政办发〔2022〕42号）要求，结合衢州实际，制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实党中央、国务院扎实推动共同富裕重大战略部署，聚力高质量发展建设四省边际中心城市建设，坚持以人民健康为中心，以数字化改革为引领，构建纵向接力、横向互补、多跨协同的因病致贫返贫防范长效机制，有效减轻困难群众看病就医后顾之忧，进一步提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

二、主要目标

进一步夯实基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障基础，促进三重制度与惠民型商业补充医疗保险、慈善救助的协同发展和有效衔接，初步建成因病致贫返贫防范长效机制，健全主动发现、精准识别、梯次减负和兜底保障机制，实现闭环管理。到2025年，基本建成政府主导、多方参与、共建共享的多层次医疗保障体系，确保资助困难群众参加基本医疗保险率达到100%，符合条件的因病困难群众基本生活保障率达到100%，医疗救助对象医疗费用综合保障率提高到85%以上，医疗费用个人负担率下降到15%以内。

三、主要任务

（一）加强预警监测，健全主动发现机制。

依托“智慧医保”系统与“浙里病贫共济”应用，主动发现因病致贫返贫风险潜在对象，建立对象库，由参保人员被动申请转变为系统主动抓取。建立因病致贫和因病返贫双预警机制，科学设置不同群体的监测标准，按风险等级高低将人员信息共享给有救助帮扶职能的相关部门，做到早发现、早预警、早帮扶。（市医保局牵头，市民政局、市农业农村局、市大数据局、市总工会、市妇联、市残联、市红十字会、市慈善总会、各县〔市、区〕政府配合）

强化部门间的数据实时交互、清洗、比对，实现救助对象分类识别和精准救助。将符合条件的人员及时认定并纳入救助范围，将不符合条件的人员及时办理退出，实现动态管理。（市民政局牵头，市医保局、市大数据局配合）

加强对入库人员的参保缴费状态监测，优化审核流程，实现智能纠错，确保参保全覆盖、待遇不中断。（市医保局牵头，市民政局、市人力社保局、市大数据局配合）

畅通困难群众的救助帮扶申请渠道，规范申请工作流程，简化申请手续、申请材料，增强对各类救助对象救助的时效性。（市民政局牵头，市农业农村局、市医保局配合）

（二）全程智控甄别，健全精准识别机制。

依托“智慧医保”系统，探索建立在线智控新模式，全程监测定点医药机构和参保人员诊疗购药行为，对入库人员医疗费用负担中政策内合规费用和政策外合理费用进行甄别。建立提前介入、自动标识、精准预警机制，实现自动推送入库人员相关信息至就诊定点医药机构端的功能。就诊定点医药机构根据系统预警，按照安全有效、经济适宜、保障基本的原则，引导定点医药机构医务人员和参保患者优先选择同质优价治疗方案、集中带量采购中选药品、国家谈判药品、医保目录内药品耗材和诊疗项目，推动医学检验检查结果互认，从源头上有效降低医疗费用。深化医药服务供给侧改革，推动优质医疗资源扩容和均衡布局、完善医疗机构功能定位、规范诊疗行为，强化医保差别化支付政策、双向转诊服务等联动协同，促进分级诊疗。（市医保局牵头，市卫健委、市市场监管局配合）

加强部门就医数据共享和核查比对，协同做好入库对象医疗费用负担的常态化风险研判排查。重点关注困难群众医疗费用综合保障率、高额医疗费用动态清零化解率和参保人员医疗费用个人负担率等指标参数，特别是要加强对大额医疗费用的监管。构建一键掌控的医保立体防贫地图，动态呈现重点监测对象分布情况及高频高额药品耗材和诊疗项目排名，多维度分析高发疾病走势。实时掌控、精准分析参保人员就诊和费用结构等信息，提升基金支出和支付综合预警能力。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市卫健委、市大数据局配合）

（三）多重协同发展，健全梯次减负机制。

进一步夯实三重制度综合保障，强化基本医保主体保障功能，全面做实基本医保市级统筹相关工作，完善公平适度的待遇保障机制。同时，促进三重制度与其他补充医疗保险、优抚援助、惠民型商业补充医疗保险、医疗互助、其他帮扶以及慈善救助等协同发展、有序衔接。探索开展因病致贫纳入临时救助的帮扶救助工作。对入库人员医疗费用负担在经医保三重制度综合保障后，通过数据共享，由民政、农业农村、工会、残联、妇联、红十字会、慈善总会等部门和组织进行梯次化解。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市农业农村局、市卫健委、市退役军人事务局、市银保监局、市总工会、市残联、市妇联、市红十字会、市慈善总会、各县〔市、区〕政府配合）

合理提高大病保险待遇水平，完善门诊慢性病、特殊病种门诊的诊疗服务范围，加强对特殊群众的政策倾斜力度。扩大惠民型商业补充医疗保险投保覆盖面，鼓励在产品定价、赔付条件、保障范围等方面推出惠民举措。协同推进低收入农户政策性补充保险，完善资助医疗救助对象参保政策，规范资金来源和补助标准。根据人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市卫健委、市农业农村局、市税务局、市银保监局配合）

（四）多元分类化解，健全保障兜底机制。

各地按照政府组织、多方参与、共建共享的原则，由社会救助基金、慈善资金、社会捐助资金、财政资金等多渠道建立医保暖心无忧专项基金。专项基金用于困难人员高额医疗费用经部门梯次减负后仍超过预警值的合理自负医疗费用，探索家庭和个人医疗费用负担封顶，有效防范因病致贫返贫。专项基金的社会渠道部分由医保部门联合红十字会、慈善总会，负责社会资金的筹集，财政资金部分原则上不超过40%的比例。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市红十字会、市慈善总会、各县〔市、区〕政府配合）

由医保、民政、财政等部门联合成立医保暖心无忧专项基金办公室，办公室设在红十字会，负责专项基金运行管理，开展各类资金综合保障绩效评价，提高专项基金使用效率。同时，定期向社会公布专项基金运行情况。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市红十字会、市慈善总会配合）

（五）加强监督管理，提升服务管理水平。

依托“智慧医保”系统，不断优化医保“一站式”结算服务，打通群众医保服务“最后一公里”。探索将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，补齐医疗卫生基层基础短板，完善县域医共体总额付费制度，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。（市医保局牵头，市财政局、市卫健委、各县〔市、区〕政府配合）

调整完善医保协议管理，将医疗救助对象自费费用占比纳入协议管理范围。健全数据筛查、疑点核查规则，强化场景运用，基金监管方式从传统线下查处转向大数据主动监管。（市医保局牵头，市卫健委、市市场监管局配合）

加强部门联合，持续高压打击各类欺诈骗取医保基金行为，强化“一案多查、联合惩处”工作机制，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度。（市医保局牵头，市卫健委、市市场监管局配合）

四、组织实施

（一）加强组织领导。建立政府主导、部门协同、社会参与的因病致贫返贫防范长效机制。健全职责清晰、分工明确的工作体系，协同推进长效机制构建。各县（市、区）政府要进一步提高政治站位，把构建因病致贫返贫防范长效机制作为打造四省边际公共服务桥头堡的重要举措，强化监督检查，确保政策落地、资金保障、待遇落实、群众满意。各相关部门要清单化推进工作落实，坚持近期目标和远期目标相结合，确保长效机制可持续发展。

（二）强化部门协同。建立健全多部门联动协作机制，各有关部门按照职责做好困难群众及其他因病致贫返贫潜在对象的帮扶救助工作。加强部门之间沟通交流、信息共享、协同合作，做好跨部门制度衔接及经办服务统筹，协调解决重大问题，推进工作的落实落地。

（三）加强评估激励。通过大数据监测、第三方满意度调查等方式，开展工作综合评价，对有突出贡献的单位和个人按规定给予褒扬激励，营造层层分工负责、上下协同高效的工作氛围。