征集公告
结果反馈
根据《公平竞争审查制度实施细则（暂行）》（发改价监〔2017〕1849号)规定，现我局对《衢州市医疗保障局 衢州市卫生健康委员会 衢州市财政局关于完善分级诊疗医疗保险相关政策和异地就医结算工作的通知》（征求意见稿）开展公平竞争审查，对该文件中是否存在违反市场准入与退出标准、违反商品要素自由流通标准、违反影响生产经营成本标准、违反影响生产经营行为标准及兜底条款的情形，向社会公开征求意见。
意见或建议请以书面形式提出，以个人名义提出意见或建议，请注明所在单位、职务职称、联系地址及电话，并签署姓名；以单位名义提出意见或建议，需注明联系人及电话，并加盖单位公章。
公开征求意见时间为202３年３月16日至2023年3月24日，联系方式：
1.电子信箱：306783090@qq.com
2.电话：0570-3079209，联系人：郑毛威
3.邮件地址：衢州市西区仙霞中路36号2楼209市医保局改发处（邮编：324000）
附件：衢州市医疗保障局 衢州市卫生健康委员会 衢州市财政局关于完善分级诊疗医疗保险相关政策和异地就医结算工作的通知
衢州市医疗保障局
2023年3月16日
衢州市医疗保障局 衢州市卫生健康委员会 衢州市财政局关于完善分级诊疗医疗保险相关政策和异地就医结算工作的通知
各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、财政局，各相关单位：
为进一步加强我市分级诊疗工作，加快落实医疗资源的合理配置，引导患者合理就医，根据《浙江省医疗保障局等 7 部门关于印发<浙江省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果促进共同富裕有效衔接乡村振兴战略实施意见>的通知》（浙医保联发〔2021〕25 号）、《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于进一步深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（浙医保联发〔2022〕17 号）文件精神，以及国家医疗保障待遇清单要求，经市政府同意，现就完善分级诊疗医疗保险相关政策和异地就医结算工作，通知如下：
一、基本医疗保险报销相关政策
（一）普通门诊基本医疗保险倾斜支付政策
对精神科、儿科、中医科三类专科疾病及针灸治疗，在统筹区内普通门诊就诊的，二级定点医疗机构基金支付增加5个百分点，三级定点医疗机构基金支付增加10个百分点。
（二）职工基本医疗保险住院（含特殊病种门诊）报销政策
参保人员住院医疗费用的起付标准在二级以下医疗机构为400元，在二级及以上医疗机构为800元，年度内住院起付标准累计不超过1400元；最高支付限额为35万元。起付标准以上至最高支付限额以下部分，二级以下定点医疗机构住院的，基金支付87％;二级定点医疗机构住院的，基金支付85％；三级定点医疗机构住院的，基金支付83％。
（三）医疗救助对象的大病保险报销政策
医疗救助对象大病保险起付标准为0.9万元，按80%补助，并取消基金最高支付限额。
二、异地长期居住定点登记管理
异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员，可将工作或居住区域所在的设区市设置为异地定点。
异地定点登记后长期有效，原则上3个月内不得申请变更。参保人员在登记地的定点医疗机构就医结算，执行参保地待遇政策及标准。
三、省外就医备案管理
（一）省外就医备案管理
异地就医人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。具体备案管理要求如下：
1.进一步优化省外就医备案流程。参保人员跨省异地就医时，可通过国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案小程序、浙里办 APP 或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。备案手续办理后，从次日起生效。省内就医无需办理备案。
2.规范省外就医备案有效期限。异地长期居住人员办理备案后长期有效；临时外出就医人员备案实行“一次备案、12 个月有效”，有效期满后，同种疾病确需在同一就医地继续治疗或复查的，可自助办理备案手续，并从次日生效。备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务，备案有效期内已办理入院手续、在有效期后出院的，超期时间视为有效备案期内。
3.统一异地就医备案变更及补办机制。异地长期居住人员，原则上在备案生效后 3 个月内不得申请变更，因退休安置地、工作单位发生变化或疫情等特殊情况，凭有关资料可申请变更；临时外出转诊人员，因病情需要，凭有关资料可申请变更。参保人员在就医地出院结算前可按规定申请补办本次入院之日起的备案登记手续，异地定点医药机构按规定提供直接结算服务；参保人员自费结算出院的，可按规定补办备案登记手续。
（二）完善省外就医备案直接结算管理服务
1.统一实行就医地管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗费用监控、待遇审核、总额预算、医保支付方式改革等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。
2.规范省外就医结算数据信息上传。全市异地定点医药机构省外就医直接结算时，要实时上传费用明细信息，准确结算参保人员待遇。参保人员因故无法直接结算时，异地联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传，用于支持异地就医零星报销线上办理、费用核查等工作。
3.健全异地就医结算费用监控预警机制。按照分级负责的原则，各级经办机构应加强异地就医结算费用运行监控，健全异地就医结算资金运行风险评估预警机制，对异地就医次均费用水平、医疗费用涨幅、报销比例等重点指标进行跟踪监测，定期编报本地异地就医直接结算运行分析报告。
4.强化异地就医业务协同管理。各级医保部门应健全工作机制，形成异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力，统筹做好异地就医业务协同管理工作。
三、市外就医转诊管理
（一）市外就医转诊审批
除异地定点登记人员外，其他临时外出就医人员需到市外就医住院的，应在统筹区内二级以上定点医疗机构办理转诊手续。
（二）市外就医直接结算政策
1.规范临时外出就医人员住院转诊报销政策。异地急诊抢救临时外出就医人员，基金支付比例不下降；经转诊的临时外出就医人员个人先行自付5%；非急诊抢救且未经转诊的临时外出就医人员个人先行自付 20 %。自付后再按规定的住院报销比例报销。
2.明确异地就医医疗费用直接结算支付政策。异地就医直接结算，执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
支持离休干部等特殊人员在异地定点医疗机构就医直接结算，各地可在基本医疗保险支付范围基础上合理配置，确保相关待遇不下降。
3.完善异地定点零售药店直接结算。支持市外参保人员在我市异地定点零售药店直接结算。我市参保人员异地就医发生的普通门诊、慢性病门诊、特殊病种门诊、住院外配处方，待遇结算按衢州市现有政策执行；支持我市参保人员按规定使用个人账户余额在异地定点零售药店直接结算。
4.支持异地长期居住人员在居住地和参保地双向享受医保结算服务。异地长期居住人员在登记有效期内确需回参保地就医的，按照经转诊的临时外出就医人员先行自付5%后再按规定报销；符合转外就医规定并备案的，执行参保地转诊转院待遇政策及标准。
5.支持无第三方责任外伤医疗费用异地就医直接结算。经患者承诺并符合就医地管理规定，无第三方责任的外伤医疗费用，可纳入异地就医直接结算范围，执行相应医保待遇政策。就医地经办机构将相关费用一并纳入核查范围。
（二）加强市外就医直接结算基金监管
落实就医地和参保地监管责任。就医地医保部门要把跨市和市内异地就医直接结算纳入日常监管、专项检查、飞行检查等工作范围，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地医保部门要定期开展跨市异地就医医保基金使用情况分析，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。做好违规扣款处理。异地就医监管追回的医保基金、扣款等抵扣当前月度清算资金或按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。
四、其他
本通知自 2023年5月1日起执行，以往有关规定与本通知规定不一致的，以本通知为准。
衢州市医疗保障局 衢州市卫生健康委员会
衢州市财政局
2023年3月16日