2023年，衢州市医保局将认真贯彻落实党的二十大精神，围绕省局和市委市政府要求部署，全力做好2023年医疗保障重点工作。

一、围绕制度建设主线，落地四项政策

一是有序推进职工医保门诊共济政策。根据省医保局统一部署，坚持保障基本、平稳过渡、统筹推进原则，积极稳慎实施职工医保门诊共济保障政策，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。

二是落细落实“浙里病贫共济”项目成果。积极配合省局优化完善病贫共济四个机制，加强与市级部门的沟通配合，构建纵向接力、横向互补、多跨协同的因病致贫返贫防范长效机制，最大效用发挥各部门政策和资金效益。

三是严格落实医保待遇清单制度。全面系统梳理医保历史政策制度，在年底前完成“三重保障框架”外的制度的清理规范，基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。

四是建立健全分级诊疗配套医保制度。根据国家和省分级诊疗的精神，建立健全我市分级诊疗相关医保政策，不断完善符合我市四省边际桥头堡定位的转诊支付办法和便民服务措施，提高医保基金的可及性和医保服务的便利性。

二、聚焦重点领域，推进三项改革

一是协同推进支付方式改革，形成支付方式改革的“组合拳”。不断优化疾病分组、病组点数、医疗机构系数等核心要素管理。积极深化多元复合医保支付方式改革，在进一步做实住院DRGs支付方式改革的基础上，积极探索按人头包干和按APG点数相结合的医保付费改革，构建医保支付总额预算管理闭环，建成管用高效的医保支付机制，提高医保基金使用效率。

二是深化惠民型商业补充医疗保险改革，擦亮“共富型”医保制度集成创新的“金名片”。发挥医保经办服务优势和“一站式”结算平台作用，加强对商保公司的指导和考核，优化代扣代缴参保方式，加大服务创新力度，提升“惠衢保”品牌美誉度。

三是积极实施市级联合带量采购，练好集采工作的“基本功”。在全面积极落实国家和省集采成果的同时，积极配合省局做好市级带量采购工作。创新口腔种植医疗服务价格改革，通过落实种植体集中带量采购、开展医疗服务价格调控和推进口腔种植牙医保限价惠民等方式，让老百姓有更多机会享受到“实惠医疗”。

三、着力提升经办服务能力水平，抓好五项创新

一是高水平推进“互联网+医保”。加快扩大“互联网+医保”定点范围，大力推进医保线上支付，全面支持检查检验结果互认，持续提升数字化经办服务能力，不断加强“互联网+医保”基金监管，稳步实现“互联网+医保”定点医药机构全县（市、区）覆盖。

二是升级优化个人信息授权查询国家试点内容，推动信息授权共享共治。依托医保全生命周期健康守护平台，丰富更多授权场景，构建以医保支付为主线，以个人健康信息数据库和参保登记信息管理平台为基础的就医信息查询、个人健康管理、第三方应用查询、支付方式改革、基金在线监管等多领域应用。在保障参保人员合法权益及信息安全的前提下，推进个人医保信息的合理使用。

三是争创“医疗费用无零星报销示范市”，实现零星报销一站结算。以全国无医疗费用零星报销为终极目标，先行分阶段在市内、四省边际城市和浙江省落地应报未报医疗费用的主动发现、精准识别和“免申即享”流程，实现智能采集、智能审核、智能结算和智能拨付“四智一体”的医疗费用零星报销“一站式”结算。

四是深化颗粒化成果运用，开展窗口办件和信访投诉“双减量”专项行动。持续深入开展颗粒化梳理工作，通过系统植入，利用数据驱动服务，不断优化提升经办标准和服务水平，努力实现窗口办件和信访投诉双下降30%的目标。

五是探索建立医保明白人制度。组建包括各机关、企事业单位人事干部、各定点医药机构医保经办人、各乡镇（街道）宣传干部、行政村（社区）网格员的“医保明白人”队伍，充分发挥医保工作队伍宣传员、服务员、调解员、监督员作用，让群众在身边、家门口就能“找得到人、问得清楚、办得成事”。

四、建设清廉医保，推进五项机制

一是推进智能监管机制。持续优化升级 “三智融合”医保云管家平台，切实提高监管实时性和准确性。推进基金监管制度体系建设，综合运用智能监控、第三方监管、自查自纠等监管办法，建立起全流程、全闭环的医保监管模式。

二是健全监管联动机制。充分发挥与纪检监察机关的协同联动作用，强化“一案多查、联合惩处”工作机制；完善医保信用评价体系，通过部门信用信息共建共享，推动医保信用与其他社会信用联动管理，强化守信联合激励和失信联合惩戒的机制作用，实现信用监管数据可比对、过程可追测、问题可监测；发挥第三方监管常态化工作机制效用，提高基金监管绩效。同时探索开展长三角跨区域、四省边际城市异地协调监管。

三是完善医药价格治理机制。进一步规范公立医疗机构药品医用耗材采购行为，切实提高线上采购率。加强部门协同，打造大数据监管多跨场景应用，为医保信用评价提供精准依据，把好省级平台准入、退出的“前沿关口”。协同推进清廉医院建设，持续推进对集中采购药品耗材返利等违规行为的监管，从源头上切断利益输送的链条。

四是筑牢医保数据安全机制。完善数据需求管理规范，推进数据有序共享，提高数据归集、治理、应用效果，健全智慧医保系统决策支持专区运维体系。加快推进历史数据清理工作，对重复、冗余、无效的医保历史数据进行集中筛查和有效整理，开展老系统转入数据和征地数据开展集中治理工作，不断提高信息数据的准确性和安全性。

五是强化干部能力提升机制。对标“两勤两专”，进一步加强干部学习培训和作风建设机制建设。围绕基金监管、支付方式改革、经办服务管理等重点工作领域，全面梳理医保知识库，开展全员练兵比武，为干部搭建学习实践的平台。做细做实“模块化”绩效考核，加强对干部学习党的二十大精神成效转化的检验。