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为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，我局代市政府草拟制定《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》。现面向社会公开征求意见，如有修改意见或建议，请于2022年7月15日前将意见反馈我局。
联系人：郑毛威；联系电话：0570-3079209；
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附件:《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济机制的实施办法》
衢州市医疗保障局
2022年6月16日
附件
关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《浙江省关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（浙政办发〔2022〕14号）和《浙江省医疗保障条例》精神，经市政府同意，制定本实施办法。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的部署要求，对标高质量发展建设共同富裕示范区的要求，坚持保障基本、平稳过渡、统筹推进原则，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，完善职工医保门诊统筹政策，改革职工医保个人账户，健全门诊共济保障机制，全面落实《浙江省医疗保障条例》精神，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
二、主要内容
（一）医保缴费及个人账户
职工基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户；灵活就业人员参加职工医保的，应当设立个人账户。
1.职工医保缴费标准
用人单位职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳，用人单位每月按缴费基数的7.5%（其中生育保险费0.5%）缴纳，职工按缴费基数的2%缴纳。
灵活就业人员每月按缴费基数的9%缴纳职工基本医疗保险费。
2.个人账户计入办法
(注：本章节内容的过渡办法按省政府征求意见稿最后一版的表述拟定：在职人员2023年到位；退休人员分二年过渡，2023年实现医保个账不再增长，2024年实现按2023年当地平均养老金的2.5%划入。（最终以省里的口径为准）)
本办法实施后，个人账户的计入办法按以下规定调整，具体如下：
（1）用人单位职工的个人账户，2023年1月起由个人缴纳的职工基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；灵活就业人员的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。
（2）已享受个人账户待遇的退休人员，2023年1月起个人账户不再增加计入金额，按2022年末本人个人账户计入标准执行；2024年1月起个人账户计入标准按2023年衢州市基本养老金平均水平的2.5%执行。
（3）本办法实施后退休且符合享受个人账户待遇的人员，2023年个人账户计入标准按本人基本养老金的3.5%执行；2024年起个人账户计入标准按2023年衢州市基本养老金平均水平的2.5%执行。
3.退休后享受个人账户条件
个人账户缴费年限由职工医保的视同缴费年限和个人账户的实际缴费年限组成。个人账户的实际缴费年限，按在医保经办机构统一建立个人账户的年限计算。退休后享受个人账户须符合以下条件：
（1）在职职工在依法办理退休手续时，个人账户缴费年限累计满二十年的，可以享受个人账户按月划入待遇；个人账户缴费年限累计未满二十年的，可以继续按月延续缴纳或者一次性缴纳不足年限的个人账户医疗保险费。
（2）已享受职工医保门诊待遇和住院待遇的退休人员，本办法实施后个人账户缴费年限满二十年的，依申请核实后可以享受个人账户按月划入待遇；个人账户缴费年限未满二十年的，允许申请一次性缴纳不足年限的个人账户医疗保险费。
（3）本办法实施后，参保人员须一次性补缴职工医保不足缴费年限的，补缴基数按办理补缴手续时的灵活就业人员最低标准执行，缴费比例按9%执行；一次性缴纳个人账户不足年限的，补缴基数按办理补缴手续时的灵活就业人员最低标准执行，缴费比例按2%执行。
自补缴次月起享受相应的医疗保险待遇；不补足年限的，仍不享受待遇。补缴的年限只计算缴费年限，不享受补缴年限时间段内的医疗保险待遇。已补缴不足年限的，不予清算。
4.个人账户的使用
个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女（以下统称直系亲属）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的医药费用；可以用于支付直系亲属参加本省城乡居民基本医保、大病保险等个人缴费。个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
（二）门诊共济保障待遇
1.增强门诊共济保障功能
完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，将参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店发生的起付标准以上、基金最高支付限额以下政策范围内费用，纳入统筹基金支付范围。定点零售药店纳入统筹基金支付的办法，由市医保局会同财政局、卫健委另文确定。
职工医保普通门诊的最高支付限额按5000元执行，退休人员普通门诊的起付标准减半执行。
2.完善全市慢特病门诊保障。
进一步完善全市慢性病门诊保障制度，待遇支付适当向慢性病患者倾斜。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊疾病治疗，可参照住院待遇规定予以保障。按照医保待遇清单规定，执行全省统一的特殊病种门诊目录范围。将慢性病、特殊病种门诊及普通门诊医疗费用中政策范围内的个人负担部分，纳入大病保险基金支付范围。门诊医疗保障逐步由病种保障向费用保障过渡。
（三）管理与监督
1.健全与门诊共济保障相适应的付费机制
推进总额预算下基层医疗服务门诊按人头付费，完善家庭医生签约服务与分级诊疗制度相结合的医保支付机制，激励基层医疗卫生机构提供优质医疗服务和全生命周期健康管理；结合慢性病管理，探索门诊病例分组付费改革；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。严格执行医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。拓宽门诊处方用药外配渠道，支持外配处方在符合条件定点零售药店直接结算。推动符合规定的“互联网+”医疗服务、处方用药逐步实现在线医保结算。
2.加强经办服务和监督管理
完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保基金稳定运行。创新门诊就医服务管理办法，健全医药服务监控、分析和考核体系，促进定点医药机构诊疗服务的规范。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控管理，建立个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处欺诈骗保等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，确保基金安全高效、合理使用。
三、组织实施
（一）加强组织领导。完善职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，各级政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。要妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。
（二）注重宣传引导。各地要广泛开展宣传，准确解读政策，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
四、其他
（一）政策衔接。本办法实施前未及时在医保经办机构建立个人账户的国有企、事业单位及退休人员，应缴未缴的年限，可以由用人单位一次性补缴。破产、改制时已计提医疗保险费的人员，个人账户的补缴资金从计提费用中划拨入统筹基金； 计提费用不足时，补缴资金列入财政预算。
（二）执行时间。本办法自2023年1月1日起执行，此前文件规定与本办法规定不一致的，按本办法执行。
衢州市医疗保障局《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法（征求意见稿）》情况说明
2022年6月16日-7月15日，我市《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法（征求意见稿）》向社会公开征求意见，期间未收到意见反馈。后因省医保局对门诊共济改革工作有最新要求，根据省局统一部署，征求意见稿所涉政策暂未实施。目前已根据省局要求对部分内容进行优化调整，研究确定后适时予以公布。
衢州市医疗保障局
2024年12月10日