2021年衢州市医保局坚决贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想与中央、省市工作部署要求，牢固树立以人民为中心的发展思想，紧紧围绕打造四省边际共同富裕示范区和四省边际中心城市的目标，夯实基础、深化改革、创新集成，全市医疗保障制度、监管、服务的体系框架更加成熟。

一、制度体系

2021年，我市开始施行《衢州市医疗保障暂行办法》（衢政发〔2020〕26号）文件，按照建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系的要求，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，健全各类群体性的补充医疗保险，促进商业健康保险、慈善捐赠等协调发展。一是基本医保减轻基本医疗费用负担。在做好普通门诊和住院医疗费用保障的基础上，开展慢性病门诊和特殊病门诊（简称特门）保障，把一些病期长、医疗费用高的慢特病及相关特殊治疗的费用纳入统筹基金支付范围，特门参照住院进行管理和支付。二是大病保险保障大病患者高额医疗费用。将大病保险合规医疗费用支付比例从60%提高到70%，医疗救助对象提高到80%且大病保险起付线降低一半。三是医疗救助夯实托底保障。资助困难人员参加居民医保，确保困难群众及时纳入基本医疗保障范围。对经基本医保、大病保险支付后的个人自负合规医疗费用给予救助。四是“惠衢保”满足多元化保障需求。弥补基本医保保障覆盖不足的大额医疗费用及医保目录外费用的医疗需求缺口，组织引导商业保险公司为参保人员提供除基本医保、大病保险、医疗救助外的第四重保障。

二、基本医疗保险

截至2021年底，衢州市基本医疗保险（以下简称基本医保）参保人数236.86万人，较上年末同比增加0.17万人。全市户籍人口基本医保参保率为99.97%，与2020年底持平。基本医保基金（含生育保险）总收入604464万元，比上年增长19.61%，总支出505454万元，比上年增长23.91%，统筹基金累计结存612781万元。

（一）职工基本医疗保险

1.参保人数持续增加。2021年末参加职工医保74.91万人，比上年末增加4.37万人，增长6.20%。其中在职职工56.75万人，比上年增长4.08%；退休职工18.16万人，比上年增长12.17%。在职退休比为3.13，较上年下降0.23。

从在职职工参保人员结构来看，企业单位参保35.16万人，占在职参保总人数的 61.95%，机关事业单位参保6.91万人，占参保总人数的12.18%，灵活就业等其他人员参保14.51万人，占参保总人数25.87%，构成比例与上年基本一致。

2.基金收支规模不断扩大。2021年，新增新冠疫苗及接种专项资金收支部分，基金收支规模有所扩大。职工医保基金(含大病)收入35.54亿元，比上年增长32.62%。其中统筹基金收入29.61亿元，比上年增长28.14%。职工医保基金（含大病）支出28.69亿元，比上年增长33.43%。其中统筹基金支出24.56亿元，比上年增长37.09%，当期结存5.93亿元，累计结存（含大病）44.16亿元。

3.享受待遇人次增加。受2020年疫情影响，2021年就诊量同比上年有所增加。职工医保参保人员待遇享受人数为42.42万人，享受人次526.01万人次，比上年增长22.58%。其中：普通门诊391.65万人次，比上年增长23.29%；慢特病门诊119.61万人次，比上年增长20.26%；住院14.75万人次，比上年增长22.96%。职工医保待遇享受人员人均就诊12.4次，比上年增加0.75次。

4.次均费用有所下降。2021年，全市职工医保住院医疗总费用162854.13万元，次均住院费用为11039.91元，比上年下降687.49元，职工医保门诊医疗总费用74729.04万元，次均门诊费用为162.10元，比上年下降3.53元。

5.住院报销水平稳步提高。2021年全市职工医保政策范围内住院费用基金支付比例为87.91%，比2020年提高0.04个百分点。二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为87.61%、91.20%，分别高于三级医疗机构0.08个、3.67个百分点。 

（二）城乡居民基本医疗保险

1.参保人数略有减少。2021年，参加衢州市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）161.95万人，比上年下降2.54%。

2.基金收入规模基本稳定。2021年，居民医保缴费标准为1500元/人，其中个人缴费为500元/人，财政补助标准为1000元/人。2021年共获得城乡居民基本医疗保险中央补助直达资金、城乡医疗救助补助资金8.48亿元。居民医保基金总收入24.89亿元，支出21.84亿元，分别比上年增长5.06%、13.29%。2021年，居民医保基金当期结存3.05亿元，累计结存17.11亿元。

3.享受待遇人次增加。2021年居民医保参保人员待遇享受人数为96.12万人，共享受待遇930.30万人次，比上年增长9.19%。其中：普通门诊752.14万人次，比上年增长5.03%；慢特病门诊147.16万人次，比上年增长38.42%；住院31万人次，比上年增长4.98%。居民医保待遇享受人员人均就诊9.68次，比上年增加1.59次。

4.次均费用有所下降。2021年，全市居民医保住院医疗总费用288863.46万元，次均住院费用为9318.84元，比上年下降197.33元，全市门诊医疗总费用94185.12万元，次均门诊费用为112.69元，比上年下降24.06元。

5.住院报销水平稳步提高。居民医保政策范围内住院费用基金支付比例为71.88%，比上年提高2.54个百分点。按医疗机构等级分，政策范围内住院费用基金支付分别为：三级64.97%、二级74.88%、一级及以下79.74%。

（三）生育保险

2021年，全市参加生育保险41.89万人，比上年增长2.46%。新增生育门诊医疗费约1443万元，生育津贴支出为12827.39万元。

三、疫情防控

2021年全市共支付新冠疫苗及接种费用2.55亿元。合理降低新冠病毒核酸检测费用，将检测费用从80元/次调整为40元/次、混检价格从20元/次调整为10元/次。

四、大病保险

2021年全市大病保险参保缴费人数236.86万人，大病收入17764.22万元，享受待遇人数14882人，大病支出20115.66万元，同比减少1316.84万元，下降6.14%。其中职工大病保险参保缴费人数74.91万人，大病收入5618.23万元，享受待遇人数2451人，大病支出3677.16万元，人均支出1.50万元。居民大病保险参保缴费人数161.95万人，大病收入12145.99万元，享受待遇人数12431人，大病支出16438.50万元，人均支出1.32万元。

五、医疗救助

2021年，衢州市实现困难群众资助参保率100%，医疗救助政策落实率100%。医疗救助基金支出17737.03万元，资助参加基本医疗保险95971人，资助金额4798.60万元，实施门诊和住院救助65333人，救助金额12938.43万元，其中特困供养人员3544人，低保家庭人员47748人，低边家庭成员14009人，纳入低保、低边的因病致贫人员1990人。

六、惠衢保

“惠衢保”是由政府引导支持，保险公司承担保险责任，面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险。2021年全市惠衢保参保人数为169.19万人，参保率为73.02%，其中职工参保人数46.55万人（参保率为65.19%），居民参保人数为122.64万人（参保率为76.50%）。截至2021年12月31日，全市共发生赔付34.48万人次，结算报销款1.57亿元，赔付支出占比92%以上；受益人数3.84万人，占总投保人数的2.27%。

七、医保药品目录

2021年调整后的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》内药品总数为2860种，其中西药1486种，中成药1374种，内含协议期内谈判药品221种，与2020年相比目录内药品总数增加60种。

2021年衢州市协议期内谈判药共报销23.75万人次，平均实际报销比例62.57%。通过谈判降价和医保报销，年内累计为患者减负10870.34万元。

八、药品耗材带量采购

2021年，按照国家、省统一部署，我市严格落实药品和医用耗材集中带量采购工作，全面执行带量采购中选结果。全市共执行国家五个批次223个品种药品和一个批次10个品种耗材集中带量采购工作，其中药品平均降幅60.6%，耗材平均降幅93%；执行省级一个批次8个品种药品和一个批次137个品种耗材集中带量采购工作，其中药品平均降幅41%，耗材平均降幅57.8%。国家、省级带量药品和耗材品种合计378个，共节约患者医疗费用约2.25亿元。

九、病组点数法付费

2021年度全市DRGs住院医疗费用为33.84亿元，较上年增长5.21%；医保基金按项目发生额为21.82亿元，较上年增长5.3%。其中职工医保基金按项目发生额为80500.02万元，按DRGs付费额为85922.19万元，控费差额为5422.17万元。全市居民医保基金按项目发生额为137665.28万元，按DRGs付费额为139206.22万元，控费差额为1540.94万元。

十、异地就医

2021年，全市异地就医共结算1138592人次，结算费用118879.68万元,其中基金支付总额51529.03万元。职工医保参保人员异地就医564094人次，异地就医费用56083.69万元，其中，住院异地就医22200人次，就医费用43983.55万元。居民医保员异地就医574498人次，异地就医费用62795.99万元，其中，住院异地就医28626人次，就医费用52252.38万元。

十一、“一站式”结算

为优化办事流程，提高服务效率，我市为参保群众提供“一站式”结算服务。2021年，进一步拓宽医疗费用“一站式”结算范围，在基本医疗、大病保险、医疗救助等实施“一站式”结算的基础上，将两慢病免费服药纳入“一站式”结算范围。2021年，“一站式”共结算1520.91万人次，涉及基金、资金支出41.75亿元。其中涉及工会结算62310人次、资金支出781.08万元；精神残疾人免费服药结算61102人次、资金支出395.49万元；优抚补助结算3510人次、资金支出122.28万元；两慢病免费服药结算614311人次、资金支出1195.55万元；“惠衢保”结算34.48万人次，资金支出14862.42万元。

十二、医疗保障基金监管

在2021年开展的日常检查和举报检查中，全市共计查处违规违约案件444起（定点医疗机构385家、定点零售药店59家、参保人员22人），暂停医保服务25家，移交司法机关10人，追回违规金额1892.41万元，其中作出行政处罚7.60万元。

衢州市医疗保障局

2022年4月19日