徐芳代表：

你在市八届人大一次会议期间提出的《关于要求完善“惠衢保”推进方式的建议》（第184号）悉。现将有关情况答复如下：

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《浙江省关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》精神，衢州市出台了《关于促进商业补充医疗保险“惠衢保”发展的实施办法》，从2021年开始，全市全面开启“惠衢保”工作。这款面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险，目的是为了弥补基本医疗保障覆盖不足的大额医疗费用及医保目录之外费用的医疗需求缺口，是继基本医疗保险、大病保险、医疗救助之外的第四重保障，是贯彻落实中央和我省关于健全完善医疗保险体系的要求，也是出于减轻群众大病负担防止因病返贫致贫的需要。

一、这是政府指导监管、承保公司运营的补充型商业医疗保险

根据《关于做好惠民型商业补充医疗保险有关工作的通知》（浙医保联发〔2022〕3号）文件精神，衢州市“惠衢保”须由承保公司委托第三方会计师事务所对保险协议执行情况、待遇支付、资金运行管理、保险责任变更、一站式结算等方面进行审计。2021年度保费收缴及支出情况，已由第三方审计完毕并公告。2021年度衢州市“惠衢保”基金筹资总额16918.99万元，总赔付15668.99万元，总赔付率92.61%，全市受益3.84万人，占投保人数的2.27%；运营费用796.68万元，占4.71%，实际结余453.32万元，占2.68%，实现微利运营，符合当初设计定位。全市“惠衢保”运营费用，主要涉及系统开发、广告设计、媒体宣传、资料印制、客服电话、保险保障金、管理人员工资、审计费等。由于“惠衢保”保费低且不设置健康状况和既往病史等前置条件，因而只有少数大病群体方能享受，大部分参保人员只能“花钱投保买平安”，“互助”成份多。

由于2021年度是“惠衢保”运营第一年，最初设置的报销范围、报销比例均为预估，半年后根据全年保费收入及理赔支出情况，本着保险公司尽可能地让利于民，要求承保公司及时对政策进行优化，降低起付标准，提高报销比例，要求总赔付率不低于90%。

二、这是突出普惠公益、实现全民准入的补充型商业医疗保险

“惠衢保”是衢州市政府2020年下半年推出、主导的第一款互助式惠民补充商业医疗保险，是为了满足人民群众多样化的健康保障需求（衢医保联发〔2020〕16号）。从2021年度开始实施已近两年，全市统一保费标准100元/人·年，打破以往商业保险的年龄限制、差异化定价等惯例，实现参保人员“四不限”：不限年龄、不限职业、不限性别、不限既往病史，且保费与个人疾病风险脱钩。只要参加我市基本医保，均可参加“惠衢保”，并建立长缴多得激励机制，避免逆向选择。2021年的169万参保群众中有25.14万人患有慢病和特殊病种，占参保人数的12.3%；60岁以上老人52.35万，占25.7%，其中百岁以上老人328人，最高年龄110岁。

三、这是实行政策倾斜、引导群众投保的互助式补充型商业保险

为兜住低收入人群的保障防线，从2022年起，衢州市明确低收入农户“惠衢保”保费由县（市、区）财政承担政策，做到应保尽保、应报尽报（2021年县财政资助困难群众12925人，支出保费1292500元；2022年财政资助14138人，支出保费1413800元）。2021年医疗费用在20万以上、10-20万、5-10万、1-5万的参保群众分别降低了自负费用负担31.16%、24.05%、18.23%、9.18%。2021年理赔中，困难人群（特困、低保、低边人员）“惠衢保”参保人数6.83万人，占参保总数的4.07%，困难人群理赔惠及面达到9.86%，远高于参保人员总体2.26%的惠及面，人均减少医疗费用1893元。为方便参保群众申请和理赔，积极探索“一键投保”、“一站理赔”前后两端服务渠道。全面实施“网上保”“掌上保”和线下保，群众通过微信公众号、浙里办等平台即可“一键投保””，通过各线上平台参保的人数占比达80%以上，实现人人易买。“惠衢保”首年集中参保期结束后即实现群众直接刷卡结算，在全省率先真正实现商业补充医疗保险报销的“一站式结算”。最大程度保障了参保人员的待遇权益，又减轻了商保机构对医疗费用审核的成本和管理风险。

四、这是坚持多方参与、公开透明运行的互助式补充型商业保险

将医保的大数据资源和商保公司精算优势相结合，建立合理的保费和待遇模型。按照“先定产品、再选公司”的方法，衢州市医保部门根据制度框架和指导原则，先设定“惠衢保”产品内涵、管控指标，后通过公开招标选择承保公司组成共保体，实现保险公司保本微利运行。2022年5月初，市医保局与惠衢保主承保公司（太平洋寿险）按照文件要求，对2021年“惠衢保”业务开展了第三方审计，审计结果已经通过媒体和项目APP公开向社会发布，内容包括接受第三方审计情况，投保人数（保费标准、投保率），保费收入、费用支出，赔付情况（赔付支出金额、赔付人数、赔付标准）。

五、扩大政策宣传、做好理赔服务，致力推动“惠衢保”更加惠民

依托“114”查号平台，投保人需要咨询和投诉时，可拨打“114转5”一键直达“惠衢保”人工服务热线，实时解决投保和理赔过程中遇到的各种问题。同时在各县（市、区）行政服务中心也开设服务专窗，设置咨询热线，全面解决群众关于“惠衢保”的各种烦心事。

六、2022年产品情况介绍和下一步工作计划

（一）2022年产品介绍

针对基层干部群众反映的2021年责任“说不清”“看不懂”和门槛高、“赔不到”的意见建议，对2022年保险责任进行调整：一是简化保险责任。将2022年度保险产品责任简化，将原有的责任一、责任三、责任四予以整合，对目录内费用、目录外费用经理赔后由群众负担的费用全部打包纳入报销责任，确保“推广时说得响、老百姓听得懂、赔付时记得住”。二是降低理赔门槛。与共保体把握好“面”和“量”的关系，反复同保险公司开展精算，尽可能在保障大病费用的同时降低起付门槛，将起付线从合并共2.4万元调整至0.6万元，并对费用从低到高予以分段报销，确保惠及更多人群。

（二）下一步工作计划

一是做好统筹协调，积极引导群众投保。从防止群众因病致贫、因病返贫，助力共同富裕示范区建设的角度，做好部署动员工作，积极发动群众投保，加大宣传力度，利用群众身边投保获得赔付的案例，积极引导群众投保，倡导“人人为我，我为人人”的理念，进一步增强群众的保险意识，确保惠衢保覆盖面进一步扩大。

二是指导监督承保公司履行赔付责任，加强资金监管。尽管按照协议赔付率为不低于80%，但在测算2022年方案时，我们与共保体反复交流、协商，按90%的赔付率进行测算。我们将会同银保监等部门指导督促共保体公司履行理赔责任，加强共保体的资金监管，并将委托第三方公司对惠衢保的资金开展审计，接受全体投保人员的监督。

三是指导共保体发挥主体责任，优化服务工作。指导共保体公司进一步提高思想认识，增强社会责任感和历史使命感，充分认识商业补充医疗保险的社会属性，引入社会保险理念来承办商业保险，积极发挥好主体责任。强化医疗保险的人才培养，增强服务群众的能力。要求共保体成员按照各自的片区，做好包干的县（市、区）后续服务工作，提升群众获得感。同时，加强惠衢保“114”24小时服务热线人员的培训考核，优化完善24小时热线服务，为群众答疑解惑。

感谢你对衢州经济社会发展的关心，希望你继续为高质量发展建设四省边际共同富裕示范区建好言献好策。

附件：衢州市商业补充医疗保险“浙里医保·惠衢保”2022年产品方案.wps 

衢州市医疗保障局

2022年9月23日

（联系人：郑晶，联系电话：3079816）