吴祎芬代表：

你在市八届人大一次会议期间提出的《关于进一步推进分级诊疗的建议》的建议(第272号)悉。现将有关情况答复如下:

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。我局积极落实省、市相关文件精神，协助卫健部门推进分级诊疗制度落实，将分级诊疗与家庭医生签约服务制度建设相结合，引导参保人员优先到基层首诊，实现双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区医疗机构就诊的报销比例和起付标准。医保基金支出更多的体现在“保基本、保大病”上，切实减轻人民群众负担。

一、关于医保差别化支付政策

在2020年末出台的《衢州市人民政府关于印发衢州市医疗保障暂行办法的通知》（衢政发〔2020〕26号）中，调整不同等级医疗机构的报销比例：如职工医保一级、二级、三级的门诊报销比例分别为70%、60%、50%；住院报销比例分别为87%、84%、84%；退休人员各增加5%。居民医保一级、二级、三级的门诊报销比例分别为50%、30%、20%；住院报销比例分别为85%、75%、65%。同时，配合卫健部门推进家庭签约医生建设，对与家庭医生签约并在基层医疗机构门诊就诊的，提高3%的报销比例。通过医保差别化支付政策，适当提高了基层医疗机构医保支付比例，促进参保患者就医的有序流动。

二、关于异地就医及转诊报销比例

在2020年末出台的《衢州市人民政府关于印发衢州市医疗保障暂行办法的通知》（衢政发〔2020〕26号）中对异地就诊就医及转诊报销比例进行调整，我市基本医疗保险报销政策根据分级诊疗制度实行差别化支付。对经转诊到市外三级定点医疗机构住院的，个人先自付5%；到市外三级以下定点医疗机构住院的，个人先自付20%。对未经转诊到市外三级定点医疗机构住院的，个人先自付20%；到市外三级以下定点医疗机构住院的，个人先自付35%。自付后再按规定的住院报销比例报销。通过政策调整，一是满足了参保群众的合理就医需求，确因本地医疗服务技术水平等客观原因需要转外就医的，经转诊后去市外三级医疗机构住院就医的，仅先自负5%，未经转诊的先自负20%；二是一定程度限制了参保群众的不合理就医行为，经转诊后去市外三级以下医疗机构住院就医的，须先自负20%，未经转诊的先自负35%，大幅度提高就医经济成本，使其留在本地就医；三是简化了原先市内、市外省内、省外等不同口径，便于群众理解接受，同时按照医保市级统筹的要求，市内就医不再需要转诊。

三、关于简化特殊情况下患者就诊流程

目前我市实施的分级诊疗政策，对因出差、旅游等原因临时外出期间突发疾病在市域外医疗机构急诊住院，可凭急诊入院的病历资料复印件到户籍地或常住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）办理临时外出急性起病的特殊情况认定，或持急诊入院的病历资料复印件和工作单位或户籍地、常住地行政村（社区）出具的出差、旅游等临时外出情况说明，直接享受转诊报销比例。在疫情期间，适时对分级诊疗政策进行阶段性调整，暂停和恢复分级诊疗审批报销工作。

四、关于基层医疗技术水平的培养

目前，市卫健委已制定《关于补齐医疗卫生基层基础短板促进医疗服务优质共享的实施方案（送审稿）》，按照“到2025年，全市县域就诊率保持在90%，基层就诊率达到65%以上，重点人数在基层就诊率达70%以上”的总体目标，拟从人员力量、人才培育、职称评定政策、薪酬待遇、服务能力提升、中医药服务推广、重大公共卫生安全敢于保障、硬件标准化项目设施等6个方面出台24条政策措施，提升基层服务能力，引导群众基层首诊。

五、关于分级诊疗制度的调整和完善

当前，根据市卫健部门的意见，我市分级诊疗并不要求医院开具书面的转院证明。但因患者在上级医院就医需通过刷卡实时结报减轻个人垫资费用负担，因此转诊医院需通过衢州市分级诊疗转诊信息系统在线向医保部门报送患者转诊信息。我市因今年浙江省智慧医保系统升级，暂无法对异地就医的人员实行转诊备案，也无法实行异地就诊的差别化报销。目前据我们掌握，省智慧医保系统已经在开发“两定门户平台”，平台已基本开发完成，将于9月7日进行测试，9月14日起上线运行。平台上线后，我们将进一步明确医疗机构和医保部门的工作责任，医疗机构主要责任在门户平台开展转诊的审批登记等相关工作，医保部门主要负责转诊报销政策的落实等相关工作，确保诊疗审批报销按规范执行。我们也在和卫健部门研究转诊目录制管理制度的可行性，分级诊疗不再进行审批，目录内的可直接异地就医，目录外的将按未经转诊提高自付比例。

六、关于精准控费举措优化

按照省医疗保障局关于医保支付方式改革的统一工作部署，在住院服务已全面实施DRGs付费，在门诊服务将推广实施APG付费。我局也将进一步深化医保支付方式改革工作，进一步优化DRGs病组分组方案，推进同病同治同价，引导合理配置区域医疗资源，促进分级诊疗。研究出台我市门诊支付方式改革方案，形成基本医疗保险支付方式改革闭环管理。研究分析县（市、区）医共体分担机制的具体情况，厘清与DRG结算关系。建立医保基金预付机制，促进医疗机构高质量发展。

感谢你对衢州经济社会发展的关心,希望你继续为高质量发展建设四省边际共同富裕示范区建好言献好策。

衢州市医疗保障局

2022年9月16日

（联系人：郑毛威，联系电话：3079209）