杨姜成代表：

你在市八届人大一次会议期间提出的《关于进一步完善“惠衢保”工作的建议》的建议（第113号）悉。现将有关情况答复如下：

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和浙江省医疗保障局等4部门《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔2020〕16号）精神，衢州市出台了《关于促进商业补充医疗保险“惠衢保”发展的实施办法》（衢医保联发〔2020〕22号），从2021年开始，全市全面开启“惠衢保”工作。这款面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险，目的是为了弥补基本医疗保障覆盖不足的大额医疗费用及医保目录之外费用的医疗需求缺口，是继基本医疗保险、大病保险、医疗救助之外的第四重保障，也是出于减轻群众大病负担防止因病返贫致贫的需要。

一、合理定位“惠衢保”的作用和职责   

由于“惠衢保”是我市多层次医疗保障体系的重要组成部分，2021年实施之初我市就将该项产品定位为政府引导、承保公司运营的补充型商业医疗保险，是政府定制型产品，盈亏由保险公司承担。“惠衢保”在设计时就要求其实现参保零门槛、保费低起点、保障广覆盖、结算一站式等特征，使有既往病史的和老年人都能参加，而且要低缴费高赔付，这些都是普通商业医疗保险所没有的。

全省开展惠民保后，得到了省委省政府的高度重视，2021年8月23日，省委书记袁家军对丽水商业补充医疗保险作出批示：丽水市围绕共同富裕重大改革，探索山区医保改革的思路举措制度具有很好的引领示范作用，应认真总结提升，并作为示范区重大改革项目加以推进。目前全省各级已经形成共识，将惠民保作为打造共同富裕示范区的重要抓手，是缩小城乡差距、减轻群众就医负担，防止因病致贫因病返贫的有效举措。虽然“惠衢保”是纯商业保险，但同时它又具备准公共产品的特性。

二、适度引导“惠衢保”的参保和运转

建立补充型商业医疗保险的目的就是为了解决人民群众对健康需求不断提高和政府保基本的矛盾，解决群众就医负担的问题。考虑到“惠衢保”是政府定制型的新产品，人民群众对其还没有一个合理认知；同时一个零门槛、低保费、高赔付的保险产品，要实现正常的商业运转，需要一定参保面的支撑，如果只有带病体和老年人参保，那肯定就是没有生命力不可持续的保险产品。

正是因为这些因素，所以在工作开展之初，衢州市强化了政府的引导和鼓励，市政府召开工作部署会后，各（县、市）区政府及乡镇（街道）也召开工作部署会，各级用工单位和基层组织都同步开展相关工作。虽然市政府并未将工作纳入市对县的考核内容，但通过各级政府统一思想和共同努力，达到了首年参保率73%的好成绩，为可持续运转打下了扎实的基础，“惠衢保”的惠民性也得到了广大参保人员认可。

2022年我们针对老百姓反映“听不懂”、“赔不到”和“不清楚”等问题，进一步优化“惠衢保”产品方案，将原来赔付的四个责任合并为两个，以住院后所有的自负费用作为赔付基数，同时起付线调整到6000元，实现更多人员的受益。为提高人民群众的获得感和满意度，保险公司还会同村（社区）干部开展了理赔回访活动，改变了原“一站式”结算静悄悄享受的做法。

我们在开展“惠衢保”之初，也是计划通过3年左右的时间，在政府的有序引导，以及保险公司不断完善产品的保障功能和服务质量的情况下，使参保人员对“惠衢保”有个全面的了解和全新的认识，提高产品的社会认可度。然后政府逐步退出动员部署参保的相关工作，主要以监督管理为主，从而真正实现市场化运作。

三、重点监督“惠衢保”的理赔和实效  

“惠衢保”开展后，经第三方会计师事务所对2021年的情况进行审计，并在衢州日报上发布公告。2021年度衢州市“惠衢保”全年参保人数为169.19万人，占全部基本医保参保人数的72.99%，基金筹资总额1.69亿元，全年共计赔付1.57亿元，赔付率为92.61%，实现微利运营，符合当初设计定位。赔付方式中，通过医保一站式结算赔付14862.42万元，占总赔付金额的94.85%，药房特药赔付806.57万元。赔付费用类型中，医保目录内费用赔付6204.59万元，医保目录外费用赔付9464.40万元。

对困难人员，“惠衢保”也发挥了重要的作用。初步统计，经基本医保、大病保险、医疗救助赔付后剩余自负医疗费用为4837.91万元，“惠衢保”赔付金额923.40万元，减轻了困难人群19.09%的自负医疗费用负担，有效地防范困难人员因病致贫和因病返贫。

感谢你对衢州经济社会发展的关心，希望你继续为高质量发展建设四省边际共同富裕示范区建好言献好策。 

衢州市医疗保障局

2022 年9月16日

（联系人：黄晓勇，联系电话：3079623）