由美国911事件调查报告谈风险管理

2001年9月11日4架美国航空公司飞机被劫持用来自杀攻击,其中两架飞机撞击全球闻名的金融中心―双子星大楼,另外一架撞击国防部五角大厦,导致双子星大楼倒塌和五角大厦重创大火,造成史无前例的恐怖伤亡事件.事件过後美国政府指派Thomas H. Kean 率领近百名专家,经过3年调阅数十万笔资料访谈上千名证人以及树12场公听会等调查,於2004年5月正式公布了 "The 9/11 Commission Report".

这个报告无论事故调查方法,流程,评论以事後防范建议,都堪称为近年来最具权威的事故调查报告,因此9/11事件调查报告出版後,几乎成为全球风险管理和紧急应变人员必读的资料,由於报告内容涵盖前因後果等资讯,页数超过500页,因此本文以风险管理角度摘录谈论9/11事件.

（一）事件回顾

9/11事件总共有四架飞机被劫持而且采取自杀恐怖撞击,除了一架因为机员和乘客共同抵抗而坠毁外,两架飞机撞击美国财政金融中心双子星大楼倒塌,造成近3千人死亡事件以及全球股市下跌,这个事件除了人员和财物损失外,9/11以後各国为了防范恐怖活动成立专责单位,同时对於人员和货物出入采取严格措施等措施,可以说是近年来影响经济政治的重大事件.死亡人数2973人,其中消防队员343人,警察37人,包括纽约警察局长(Chief of Department)和港务警察局长都因公殉职，财物损失3000亿美元以上，全球股市下跌10％损失，反恐蔚为风潮,国土安全设备相关器材销路倍增，各国出入境管制,货品输入管制措施。

(二) 9/11事件看美国国家应变机制―

1. 当北塔被自杀飞机撞击後,直到10点以前传到白宫的讯息都还是错误的,主要传达驾驶员失误,或是劫机事件.

2. 紧急应变体系中通讯显示出沟通频道不一致和行动通讯的问题.

3. 国家级应变机制是成功的,包括: (1)总统专机起飞让恐怖份子无法掌握行踪；(2)总统家人,副总统,国家安全顾问,内阁阁员等人都进入地下防护中心 ；(3)启动紧急应变机制；(4)总统发表谈话稳定民心；(5)国防部长,白宫,五角大厦,总统,FAA立刻进行远距会议。

(三)现场紧急应变机制检讨

1. 消防队在北塔遭受攻击後5秒钟内启动紧急应变机制,在10点钟以前有22个消防主管到达现场,消防队长担任现场应变指挥官.

2. 应变中心成立在现场―在Hot Zone 内造成指挥官不幸殉职.

3. 应变等级提高到最高等级―第五级,动用所有装备,包含两架直升机协助.

4. 最大错误：在北塔受攻击後,现场指挥官未及时下令所有疏散,导致南塔部分人员来不及逃生.

5. 判断错误：(1)没想到最坏情况发生(大楼倒塌)；(2)判断无法灭火,只进行救人,火烧结果钢骨结构软化大楼倒塌.

6. 最大困难是通讯问题：现场通讯混乱以致命令无法下达。(1) 所有消防队员使用同一频道造成塞车；(2) 楼层高阻挡通讯品质；(3) 前进人员在高楼处所看到的讯息无法传给应变指挥中心；(4) 有的消防队员通信装备不足；(5) 大楼上班族使用911电话,却无法得到正确资讯(接线生告诉上班族停留原处等待救援)

(四)9/11事件调查报告对风险管理和紧急应变建议事项:

1. 风险鉴认分析和应变需有专责机构。美国政府於2002年11月成立国土安全部,统合国土安全风险管理之权责.

2. 紧急应变人员(含消防队员和警察人员)配备通讯器材,防火衣,急救器材标准提高,并提供采购清单给各州政府.

3、提供民众紧急应变装备资讯。家庭中准备手电筒是事件逃生报告认为最重要的器材,并教导如何辨认生物恐怖攻击,制作家庭紧急应变计画,应变期间准备之器材和食物.

4、落实紧急应变训练―911事件检讨结果,事件发生情境和後果严重超出应变演练状况,训练时若能逼真确实演练才能发挥效果.

5、高楼紧急应变逃生手册制作和检讨。9/11事件中逃至顶楼的居民,因为顶楼高温直升机无法救人,造成人员全数死亡,因此有必要更正确的教导民众高楼逃生方法.

6、高楼内部逃生门逃生标志检查。紧急状况下现场黑暗逃生标志是这次逃生成功人员所依赖的重要关键;另外报告中指出,逃生门在因为外力撞击或高温而变形,如何在紧急状态下克服困难是训练要点.

7、通讯品质提升。包括每个队员配备无线通讯系统,研究如何突破大楼对於通讯之干扰,演练频道使用,以及资讯集中处理分析之训练.

8、将电话接线生纳入应变系统并与以训练。9/11事件中一般民众直觉的询问对象是110或119等紧急电话,但这些电话接线生往往未纳入紧急应变系统中,因此给民众错误的讯息,造成无谓的伤亡後果,因此建议必须把紧急电话纳入应变系统,并且把接线人员纳入训练.