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关于征求《衢州市医疗保障暂行办法》

 

   现将市医保局起草的《衢州市医疗保障暂行办法》征求意见稿及起草说明全文公布,并向社会公开征求意见,请于 2020年9月26日前通过信函、电话或电子邮箱等形式将意见建议反馈至市司法局政府法律事务处(西区仙霞中路36号四号行政楼508室)。联系人:张侠,联系电话:3084232,电子邮箱:qzfzbbsc3084232@sina.com。                              

 

 

 

衢州市司法局

2020827

 

 

 

  

衢州市医疗保障暂行办法

(征求意见稿)

为进一步健全和完善全市医疗保障制度,维护参保人员的医疗保障权益,推进健康衢州建设,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和国家、省有关医疗保障制度建设的相关规定,结合衢州实际,制定本办法。

一、总体工作要求

(一)医疗保障制度按照覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、救助有力的方针,坚持公平与效率相结合、权利与义务相对等、保障与发展相适应的原则。通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务,增强医疗保障的公平性、协调性,发挥医保基金战略性购买作用,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,促进健康中国战略实施,使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

(二)建立以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。主要包括城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)、城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)、大病保险、生育保险、医疗救助制度。

(三)本办法适用于衢州市行政区域内的所有用人单位及其职工,城乡居民,基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“定点医药机构”)及其监督管理服务机构等。

(四)我市基本医疗保险实行统一政策、分级管理,统一标准、分级经办,统一预算、分级负责的模式,逐步实现制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的市地级统筹。

(五)成立由分管副市长为主任,医保、卫健、财政、民政、人力社保、市场监管、农业农村、审计、监察、公安、工会等部门负责人,及定点医药机构、参保人员代表为成员的衢州市医疗保障委员会(以下简称“委员会”),委员会负责协调推进医疗保障制度实施、加强医疗保障工作监督,委员会办公室设在市医疗保障局。各职能单位在职责范围内负责有关医疗保障服务和监督管理工作。

(六)市医疗保障行政部门负责全市医疗保障管理工作;各县(市、区)医疗保障行政部门负责组织本区域医疗保障实施工作;各医疗保障经办机构负责本统筹区域的相关经办工作。

二、 明确参保范围

我市参加职工医保居民医保的人员,同时参加大病保险,纳入医疗救助范围;参加职工医保的在职职工,同时参加生育保险。参保范围按以下标准执行:

(一)下列单位和个人应当参加职工医保:

1.各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位(以下简称“用人单位”)的全部职工(以下统称“在职职工”)。

2.领取失业保险金人员。

3.其他按规定参保的人员。

(二)下列人员按灵活就业人员身份参加职工医保:

1.无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的衢州市户籍(含持有本市居住证)灵活就业人员。

2.国家、省、市规定的其他人员。

(三)未参加职工医保的下列人员依照本办法规定参加居民医保:

1.具有衢州市户籍(含持有本市居住证)的城乡居民;

2.非衢州市户籍在本市区域内就读的全日制中小学(幼儿园)和各类大中专院校的学生。

三、强化费用征缴

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证,要进一步健全稳健可持续的筹资运行机制,具体规定如下:

(一)医疗保险费包括职工医保费、居民医保费、大病保险费、生育保险费。

(二)医疗保险费由税务部门负责征收,其中在职职工的个人缴费部分由用人单位代扣代缴。

按规定由政府补助的医疗保险费、医疗救助资金,列入当年财政预算,由财政部门按规定划拨。

(三)用人单位按以下规定缴费:

1.用人单位以全部在职职工工资总额作为职工医保费的缴费基数,缴费基数不得低于本单位在职职工个人缴费基数之和。

2.非机关、事业单位每月按缴费基数的8.5%缴纳;机关、事业单位每月按缴费基数的11%缴纳。其中:生育保险0.5%。

(四)在职职工每月按缴费基数的2%缴纳职工医保费。

(五)灵活就业人员每月按缴费基数的10%缴纳职工医保费。

(六)原按缴费基数5%缴纳职工医保费的用人单位、按缴费基数6%缴纳职工医保费的灵活就业人员,设立缴费过渡期。缴费过渡期内单位及个人的缴费比例允许按原标准执行,不建立医保个人账户。过渡期限由市医保局会同市财政局另文确定。

(七)失业人员在领取失业保险金期间,按灵活就业人员缴费费率和最低缴费基数标准缴费,所需资金从失业保险基金中列支。

(八)职工医保基金实行统筹基金与个人账户相结合,个人账户由经办机构统一建立和管理。个人账户分当年个人账户和历年个人账户。当年个人户有结余的,结转为历年个人户。个人户每年度计息一次,计息标准按规定执行,其本金和利息归个人所有,可转移接续和依法继承。

(九)个人账户月划入标准:

1.在职职工:本人月缴费基数的3%。

2. 70周岁以下退休人员为本人每年6月份养老金的3.5%;70周岁及以上退休人员为本人每年6月份养老金的4%。

3.当年退休人员,首次核定的月养老金为个人账户的划入基数。

(十)个人户主要用于支付符合职工医保规定的自费、自理、自付医疗费;历年个人账户可按规定用于配偶、子女、父母的医疗共济。

(十一)各级政府要加强对医疗保障的投入,按机关、事业单位退休人员基本养老金之和的8%进行补贴,所需资金列入财政预算。

(十二)居民医保按以下规定缴纳居民医保费:

1.缴费标准。居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资模式,个人缴费与居民人均可支配收入相衔接。按照收支平衡的原则,根据基金支出情况,确定筹资标准和调整机制。个人缴费与政府补助比例不低于1:2,具体标准由市医疗保障局会同市财政局确定并公布。

特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、重点优抚对象、重度残疾人(一级、二级)、衢州市人民政府规定的其他特殊困难人员,个人缴费部分按规定给予补贴。

2.缴费时间。居民医保个人缴费按年度缴纳,每年10月1日至12月31日为次年参加居民医保的集中缴费期。其他年中办理当年参保的人员按年度标准全额缴费。

(十三)大病保险费的筹集由市医疗保障局会同市财政局根据上年度大病保险收支情况确定,暂从基本医保基金中支出,逐步过渡到由政府、用人单位、个人共同负担。

本办法出台前各地历年的大病(补充)保险结余基金并入职工医保基金。

十四医疗保障经办机构和税务部门应做好应征数据和实征数据的实时交换,通过系统实现自动交换、自动比对、自动分摊、自动记账。

四、职工医保待遇

本办法实施后,下列情形可计算为职工医保累计缴费年限,之前已按规定补缴医疗保险不足年限的,不予清算

1.职工医保实际缴费年限;

2.城镇职工基本医疗保险制度实施前,且退休时按国家和省有关规定可以计算为连续工龄的年限,作为职工医保视同缴费年限;

3.城镇职工基本医疗保险制度实施后,职工医保视同缴费年限按国家、省、市有关规定执行;补缴医疗保险制度实施前的基本养老保险年限,以及参加被征地人员基本生活保障折算成的基本养老保险年限,不能作为职工医保视同缴费年限。

新参保人员参保缴费后,从次月起享受门诊待遇(含普通门诊和慢性病门诊)、个账待遇、住院待遇(含特殊病种门诊)、大病保险待遇和医疗救助。职工医保待遇享受规定如下:

(一)参加职工医保的人员,到达法定退休年龄时符合缴费年限条件的,退休后不再缴费,按规定享受待遇:

1.门诊待遇和住院待遇。县(市、区)在实施衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹政策之前参加职工医保并缴费的,累计缴费年限(含视同缴费年限,下同)须满20年;之后参加职工医保并缴费,累计缴费年限须满25年。

2.个账待遇。县(市、区)在实施衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹政策之前参加职工医保并由医保机构建立个人账户的,其按建账比例实际缴费的年限(以下简称“建账实缴年限”)累计须满15年;县(市、区)在实施衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹政策之后参加职工医保并由医保机构建立个人账户的,建账实缴年限累计须满20年。

3.本办法实施前已经参保、在2025年12月31日前到达法定退休年龄、且没有视同缴费年限的,可以按2020年12月政策规定的缴费年限条件享受医保待遇。2026年1月1日起,统一按本办法规定执行。

本办法实施后职工医保的参保人员办理领取养老金手续时,不符合退休后享受职工医保待遇条件的,本人可以申请一次性补缴。本办法实施前已退休,因取消用人单位退休人员继续缴费政策而造成不符合退休后享受个账待遇条件的,本人可以申请一次性补缴。

(三)符合职工医保待遇享受条件人员的住院(含特殊病种门诊),医保待遇按以下标准执行:

1.起付标准和最高支付限额。参保人员住院医疗费用的起付标准在二级以下医疗机构为400元,在二级及以上医疗机构为800元,年度内住院起付标准累计不超过1400元;最高支付限额为35万元。

2.报销比例。起付标准以上至最高支付限额以下部分,二级以下定点医疗机构住院的,基金支付88%;二级定点医疗机构住院的,基金支付84%;三级定点医疗机构住院的,基金支付80%;退休人员基金支付相应增加5个百分点。

3.特殊病种门诊待遇。将恶性肿瘤等确需进行门诊治疗的疾病纳入特殊病种门诊管理,其诊断标准和治疗范围按规定执行。特殊病种门诊对象发生符合其病种支付范围内的门诊医疗费用,基金支付按照职工医保住院标准执行。特殊病种门诊对象在年度内无住院的,只设一次起付标准800元。

(四)符合职工医保待遇享受条件人员在定点医疗机构的普通门诊,医保待遇按以下标准执行:

1.起付标准和最高支付限额。参保人员非慢性病门诊的医疗费用与慢性病门诊最高支付限额以上的医疗费用之和,起付标准为300元;最高支付限额为3000元。

2.报销比例。起付标准以上至最高支付限额以下部分,二级以下定点医疗机构的,基金支付70%;二级定点医疗机构的,基金支付60%;三级定点医疗机构的,基金支付50%。退休人员基金支付相应增加5 个百分点。对精神科、儿科、中医科三类专科疾病统筹区内普通门诊就诊的,二级定点医疗机构基金支付增加5个百分点,三级定点医疗机构基金支付增加10个百分点。

)符合职工医保待遇享受条件人员,同时享受慢性病门诊待遇。纳入慢性病门诊医疗保障范围的常见慢性病,其医疗费用不设起付标准,最高支付限额为3000元,基金支付60%(其中,肺结核门诊基金支付70%)。

五、居民医保待遇

居民医保每年集中缴费期参保缴费的人员,次年享受医保待遇。其他人员参保缴费后,从次月起享受门诊待遇(含普通门诊和慢性病门诊)、个账待遇、住院待遇(含特殊病种门诊)、大病保险待遇和医疗救助。居民医保待遇具体规定如下:

(一)符合居民医保待遇享受条件人员的住院(含特殊病种门诊),医保待遇按以下标准执行:

1.起付标准和最高支付限额。参保人员住院医疗费用的起付标准在二级以下医疗机构为400元,在二级及以上医疗机构为800元,年度内住院起付标准累计不超过1400元;最高支付限额为21万元。

2.报销比例。起付标准以上至最高支付限额以下部分,二级以下医疗机构住院的,基金支付80%;二级医疗机构住院的,基金支付70%;三级医疗机构住院的,基金支付60%

3.对在实施药品零差率二级及以下医疗住院的,基金支付比例增加5个点。

4.特殊病种门诊待遇。居民医保特殊病种门诊符合其病种支付范围内的门诊医疗费用,报销标准按照居民医保住院标准执行;年度内无住院的,只设一次起付标准800元。

(二)符合居民医保待遇享受条件人员在定点医疗机构的普通门诊,医保待遇按以下标准执行:

1.起付标准和最高支付限额。参保人员非慢性病门诊的医疗费用与慢性病门诊最高支付限额以上的医疗费用之和,起付标准为100(或200,或300)元;最高支付限额为2000元。

2.报销比例。起付标准以上至最高支付限额以下部分,二级以下定点医疗机构的,基金支付40%;二级定点医疗机构的,基金支付20%;三级定点医疗机构的,基金支付20%。对精神科、儿科、中医科三类专科疾病统筹区内普通门诊就诊的,二级定点医疗机构基金支付增加5个百分点,三级定点医疗机构基金支付增加10个百分点。

3.对在实施药品零差率二级及以下医疗住院的,基金支付比例增加10个点。

(三)居民医保慢性病门诊不设起付标准,最高支付限额为2000元,报销比例按照职工医保慢性病门诊报销比例执行。

六、大病保险待遇

符合基本医疗保险待遇享受条件的人员,按规定享受大病保险待遇。

参保人员住院和特殊病种门诊所发生医疗费用的自付费用、浙江省大病保险特殊用药、住院参保人员的专家远程医疗会诊补助等费用,纳入大病保险支付范围;其他超出规定发生的费用,不纳入支付范围。

参保人员累计自负超过起付标准以上部分,由大病保险予以补助。大病保险起付标准为2万元,按60%补助,基金最高支付25万元。

七、 生育保险待遇

生育保险待遇分生育医疗待遇(包括计划生育医疗费)和生育津贴。

参保人员因生育产生的医疗费用按照基本医疗保险报销政策执行,纳入基本医疗保险支付方式改革范围。

参加生育保险并符合生育政策的在职职工,连续足额缴费满6个月可享受生育津贴。

生育津贴以参保人员所在用人单位上年度职工月平均工资(缴费基数)为计发基数,按照享受产假或享受计划生育休假天数计发。

八、医疗救助待遇

根据“两不愁三保障”的工作要求,健全全市统一规范的医疗救助制度,具体规定如下:

(一)医疗救助对象主要包括:特困人员,最低生活保障家庭成员,最低生活保障边缘家庭成员,纳入低保、低边的因病致贫等本地户籍且参加基本医疗保险人员,和衢州市人民政府规定的其他特殊困难人员。

(二)医疗救助对象在定点医疗机构发生的符合规定范围内的医疗费用,扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分,纳入医疗救助范围。

1.救助医疗类型,包括门诊(含普通门诊、慢性病门诊)、住院(含特殊病门诊)。

2.住院救助标准。特困供养人员基本医疗费用给予全额解决;最低生活保障家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例为75%;最低生活保障边缘家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例为 65%;纳入低保、低边因病致贫人员前6个月的住院自负合规医疗费用和政府规定的其他救助对象住院自负合规医疗费用救助比例为55%。特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、因病致贫人员不设医疗救助起付线;救助对象年度住院救助封顶线为10万元。

3.门诊救助标准。医疗救助对象门诊救助不设起付线,救助比例按照住院救助比例执行,年度救助封顶线为1000元,对困难群众进行医疗救助。

4.倾斜支付政策。符合医疗救助条件医保参保人员,累计自负合规医疗费用5万元以上的部分,救助比例提高5个百分点。落实大病保险倾斜支付政策,医疗救助对象大病起付标准降低50%,补助标准提高5个百分点。

5.罕见病专项救助。纳入我省罕见病保障政策范围的对象,符合医疗救助条件的,按规定予以救助。

6.“一事一议”救助。对特殊困难人员,可实行“一事一议”予以救助。

(三)符合医疗救助条件的人员,从医疗救助资格生效之月起享受基本医疗保险、大病保险和医疗救助待遇。住院期间为医疗救助对象,期间的住院费用均可享受医疗救助。

(四)特困人员,最低生活保障家庭成员,最低生活保障边缘家庭成员由民政部门认定。

九、 医疗保障管理

我市医疗保障结算年度统一为每年的1月1日至12月31日,起付标准、报销比例、最高支付限额等按结算年度执行。住院期间跨结算年度的,相关结算以出院日为准。具体管理规定如下:

(一)职工医保参保人员中断缴费3个月内的,自缴费次月起享受待遇,中断缴费3个月以上的,视作中断参保。职工医保重新参保或者居民医保超过规定缴费时间后参保的,须缴费满3个月后,方可享受基本医疗保险住院待遇和大病保险待遇。

我市基本医疗保险报销政策根据分级诊疗制度实行差别化支付。具体标准如下:

所有参保人员在衢州市范围内住院的,按本办法规定报销;到衢州市外三级定点医疗机构住院的,个人先自付10%;到衢州市外三级以下定点医疗机构住院的,个人先自付20%。

在上述自付比例的基础上,对未经转诊到市外就医住院的参保人员,其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用,基金支付比例在规定标准的基础上下降15个百分点。

对与家庭医生签约并在基层医疗机构门诊就诊的,可适当提高报销比例。提高基层就诊报销的标准由市医疗保障局会同市财政局、市卫健委另文确定。

对在医共体、城市医联体试点单位内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员,视为一次住院,不再重复计算起付标准,起付标准按较高等级医疗机构标准确定。

(五)对于诊断明确、病情稳定的非危、重症病人,确需由医护人员进行继续观察治疗的,可以申请建立家庭病床。具体情形包括患恶性肿瘤晚期,慢性肺功能不全合并肺性心脏病、肺性脑病,各种原因引起的截瘫、偏瘫。申报条件、相关待遇等按规定执行。

(六)异地联网结算的医疗费用按就医地支付范围执行;异地就医医疗费用的起付线、支付比例和最高支付限额等按参保地支付政策执行;异地就医的服务和管理由就医地经办机构负责;所有的零星报销的医疗费用按参保地标准执行。

参保人员产生下列医疗费用,不列入基本医疗保险基金支付范围:

1.应当由第三人负担的;

2.应当由工伤保险、公共卫生负担的;

3.在境外就医的;

4.其他按规定不予支付的费用。

)医疗机构和医务人员应规范治疗行为,严格执行患者出入院标准,合理使用医疗资源。参保人员不得强行要求住院或拒绝出院,对不符合住院条件而强行要求住院或者符合出院条件而拒绝出院的,医疗费用不列入医保开支范围。

(九)我市大病保险实现全市基金统收统支。市医疗保障行政部门负责全市大病保险监督工作,各级医疗保障经办机构负责统筹区内大病保险的业务经办,中标的商业保险公司负责大病保险具体业务。

市医疗保障经办机构作为全市参加大病保险的团体投保人,向商业保险公司投保,并签订协议,明确双方的权利、义务、责任和委托时限。

(十)大病保险商保承办模式可选择商业保险公司与政府盈亏合理分担的购买大病保险产品模式,也可选择政府购买经办服务与激励考核相结合模式。具体执行由市医疗保障局、市财政局确定。

(十一)参加居民医保的人员参加职工医保后,并按规定补足费用缴费,其劳动年龄段内参加居民医保的缴费年限可相应计算为职工医保的缴费年限。

(十二)医疗保障经办机构根据医疗资源和服务能力的实际,合理布局定点医药机构。对定点医药机构进行协议管理,要加强行为规范、服务质量和费用控制的管控。要建立健全医保医师管理办法,强化其医保基金“守门人”责任。

(十三)医疗保障行政部门要贯彻落实药品、医用耗材招标采购政策,推进构建竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。

十四)医疗保障经办机构与定点医药机构之间的费用结算,按照医保支付方式改革的规定执行。

十、加强监督管理

我市医疗保障基金实行收支两条线管理,统一纳入社会保障基金财政专户。任何组织和个人不得侵占挪用。各类医保基金实行分账核算,专款专用。医保基金当期收不抵支时,可动用结余基金、调整筹资标准等办法解决。基金出现支付不足时,由当地财政补贴。

定点医药机构实行协议管理,对涉及医药机构、参保人员和医疗保障相关工作人员的监督管理按以下规定执行:

1.对违反协议管理要求的,按规定追究违约责任。参保人违反医疗保障规定并造成基金损失的,按规定处理。定点医药机构和参保人的违规行为应纳入社会诚信体系。

2.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险金的,依据《中华人民共和国社会保险法》等规定,责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于定点医药机构的,解除协议。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

3.医疗保障部门、征收机关、经办机构及其工作人员违反医疗保障规定的,按照《中华人民共和国社会保险法》等规定处理。

公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对涉嫌欺诈骗取医保资金行为进行举报,提供相关证据、线索,经查证属实的,应予奖励。

医保、卫健、市场监管等部门要共享医药监督管理方面的执法信息,及时通报医药方面的违法违规和行政处罚情况,做到案件信息共享互通。医保、公安、检察院、法院等部门要加强涉嫌欺诈骗取医疗保障基金案件的行政执法与刑事司法工作衔接,建立信息互通机制,为掌握证据、认定犯罪事实提供支撑。

十一、附则

本办法所称的医疗费用是指参加我市医疗保障的参保人,在医保定点医药机构产生的符合国家、省、市规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用。

本办法所称的自费费用是指不列入基本医疗保险规定支付范围的费用;自理费用是指属于医保支付范围,但在按医保规定结算之前,须先由参保人员承担一定比例的医疗费用;自付费用是指列入基本医疗保险规定支付范围,按规定应由参保人员个人承担的起付标准及按比例承担的费用;最高支付限额是指符合基本医疗保险支付范围的最高医疗费,而非实际支付基金。

依法获得相关就业证件和外国人居留证件并在市区合法就业的外国人,应当按照本实施办法参加职工医保,享受职工医保待遇。在市内合法就业的港、澳、台同胞参照执行。

为满足参保人员不同层次的医疗保障需求,根据省、市相关规定,符合条件的用人单位在参加职工医保和大病保险的基础上,可按规定建立的企业补充医疗保险。

公务员、离休干部、六级以上伤残军人、建国前老工人等群体的其他医疗保障待遇按原规定执行。

县(市、区)自行确定的其他医疗救助对象,当地政府可通过其他救助渠道解决。

因自然灾害、重大疫情等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各区、县(市)政府协调解决。

除本办法有明确规定外,其他相应的配套政策,由市医疗保障行政部门会同有关部门另行制定。本办法实施后,根据医疗保障运行情况,需对相关政策作调整的,由市医疗保障局会同有关部门提出意见,报委员会批准后执行。

本办法自2021年1月1日起施行。我市原有医疗保障政策与本办法不一致的,以本办法为准。本办法实施后,上级政府或医疗保障行政机关有新规定的,从其规定。

  

 

 

关于《衢州市医疗保障暂行办法》(征求意见稿)的起草说明

衢州市医疗保障局2020年8月26日

一、基本情况

为进一步健全和完善衢州市医疗保障制度,维护参保人员的基本医疗保障权益,按照中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》的要求,根据省委省政府关于医疗保障制度建设的规定和经办管理要求,结合我市实际,制定《衢州市医疗保障暂行办法》(以下简称办法)。

衢州市医疗保障制度按照覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、救助有力的方针,坚持公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。具体为城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)、城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)、大病保险、生育保险、医疗救助制度。

本办法包括参保范围、费用征缴、职工医保待遇、居民医保待遇、大病保险待遇、生育保险待遇、医疗救助待遇、医疗保障管理、监督管理等模块,全面整合、修改、完善衢州市所有现行的医疗保障相关政策。

二、制定文件的必要性和可行性

(一)制定政策是落实国家精神的内在要求。

随着时代的发展,国家对医疗障工作提出了新的要求,中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)提出要巩固提高统筹层次,按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实基本医疗保险市地级统筹。十九大报告中也提出了“建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”的目标。在体现中国特色社会主义以民为本核心理念的同时,也为我市政策的制定提供了坚实的理论指导和实践遵循。

国家医疗保障局提出了更进一步的要求:全面做实地市级统筹,以基金统收统支、政策制度统一、医疗服务协议管理统一、经办服务统一、信息系统统一为目标,鼓励有条件地区探索省级统筹。这是我市制定《衢州市基本医疗保障办法》的重要方法和重要内容。

(二)统一政策是推进省级统筹的重要保障。

浙江省委2019年的十四届六次全会通过的《中共浙江省委关于认真学习贯彻党的十九届四中全会精神高水平推进省域治理现代化的决定》中明确提出要做实基本医疗保险市级统筹、稳步推进省级统筹。省医保局在部署2020年重点工作中要求各设区市深化推进参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管六统一。

目前,衢州市的整个医疗保障制度尚未形成一个完整、清晰、统一的政策体系,无法适应当前现代城市流动性、公平性、同城化的医保服务要求。因此亟需出台全市统一的医疗保障制度政策,解决当前实际存在的医疗保障问题。

(三)完善政策是紧跟时代发展的迫切要求。

衢州市医疗保障相关政策从建立之初到现在历经20多年,当前政策的补丁化现象较为严重,已经不能适应时代发展的需要。各地在政策的具体经办实施过程中,政策设置不合理、不适应当前经济社会发展的问题屡屡出现。如医保双基数缴费政策、分级诊疗中的医保相关规定、医疗救助对象范围较杂乱等社会问题日益突出,造成不同参保群体的待遇不同,进而形成攀比,极易造成不良的社会影响。同时,各统筹区政策执行中存在较多的地方做法,导致现有医疗资源分布不均衡,地区待遇差距扩大等问题。因此,完善政策是解决当前问题和矛盾、紧跟时代发展的迫切要求。

综上因素,我局代市政府拟定了《办法》,计划对我市的医疗保障政策进行全面修改和完善,《办法》已纳入衢州年2020年的重大行政决策事项目录。

三、需要解决的主要问题
    (一)政策制定时间长,不能适应时代需要。全市医疗保障相关政策从建立之初到现在历经20多年,当前政策的补丁化现象较为严重。

(二)政策制定不合理,不适应经济社会发展。如医保双基数缴费政策、分级诊疗中的医保相关规定、医疗救助对象范围较杂乱等社会问题日益突出,造成不同参保群体的待遇不同,进而形成攀比,极易造成不良的社会影响。

(三)各统筹区政策不一致,容易形成攀比。各统筹区政策执行中存在较多的地方做法,导致现有各地区待遇差距扩大等问题,容易形成攀比,造成诸多问题。

四、拟规定的主要制度和拟采取的主要措施

《办法》主要对市级统筹政策、缴费基数政策、缴费比例、缴费年限、大病保险制度、生育保险制度、医疗救助制度、医疗保险待遇等政策进行调整。具体是以下几个方面:

(一)做实政策市级统筹

1.调整内容

在新政策中明确:我市医疗保障现阶段实行统一政策、分级管理,统一标准、分级经办,统一预算、分级负责的模式,逐步实现制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的市地级统筹。

2.调整原因

一是国家和省里对市级统筹都有相关的要求。

二是当前我市医保政策中仍有些政策规定和国家、省里的不一致,同时国家和省里也对医疗保障工作提出了新的要求,不利于下一步全省政策统一。

三是我市各统筹区的医保政策仍有较多不统一之处,极易引发群体矛盾和待遇攀比。

(二)缴费比例政策调整

1.调整内容

办法规定非机关、事业单位每月按缴费基数的8.5%缴纳;机关、事业单位每月按缴费基数的11%缴纳。其中:生育保险0.5%。实行统账结合模式,建立医保个人账户。

同时办法规定设立过渡期,过渡期内允许原未建立医保个人账户的单位和灵活就业人员仍按原缴费标准执行,不建立医保个账户;过渡期后缴费比例按新政策执行。

2.调整原因

一是统一全市参保缴费比例,按照统账结合的方式缴费符合国家缴费政策和医保个账的相关要求,实现政策的上下对应一致,为下一步省级统筹做好准备。

二是设置政策过渡期,尽可能的减少因政策变动带来的社会影响。

(三)双基数缴费政策调整

1.调整内容

一是双基数改单基数。我们在新政策中规定用人单位以全部在职职工工资总额之和作为职工医保的缴费基数。取消原用人单位以全部在职职工工资总额和退休人员上年度基本养老金总额之和作为职工医保缴费基数的政策。

二是明确政府补贴。各级政府要加强对医疗保障的投入,按机关、事业单位退休人员基本养老金之和的8%进行补贴,所需资金列入财政预算。

2.调整原因

一是双基数缴费不符合省局相关政策规定。衢州市是全省唯一一个还在实行双基数缴费政策的地市,社会反响较为强烈。取消双基数缴费政策、统一相关做法符合省里要求。

二是在实际经办操作中,各地口径不一。市本级和开化县除机关事业单位、工业企业外执行双基数的规定。柯城、衢江、江山、龙游通过变通,除机关事业单位外实行单基数管理。

(四)缴费年限政策的调整

1.调整内容

一是承认视同缴费年限。①职工医保实际缴费年限。②城镇职工基本医疗保险制度实施前,且退休时按国家和省有关规定可以计算为连续工龄的年限,作为职工医保视同缴费年限。③城镇职工基本医疗保险制度实施后,职工医保视同缴费年限按国家、省、市规定执行;补缴医疗保险制度实施前的基本养老保险年限,以及参加被征地人员基本生活保障折算成的基本养老保险年限,不能作为职工医保视同缴费年限。

二是调整享受医保待遇的缴费年限条件县(市、区)在实施衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹政策之前参加职工医保并缴费的,累计缴费年限(含视同缴费年限,下同)须满20年;之后参加职工医保并缴费,累计缴费年限须满25年。

三是设置缴费年限执行时间。本办法实施前已经参保、在2025年12月31日前到达法定退休年龄、且没有视同缴费年限的,可以按2020年12月政策规定的缴费年限条件享受医保待遇。2026年1月1日起,统一按本办法规定执行。

四是本办法实施前已退休,因取消用人单位退休人员继续缴费政策而造成不符合退休后享受个账待遇条件的,本人可以申请一次性补缴。

2.调整原因

一是建立职工医疗保险视同缴费年限,主要是为了充分保障基本医疗保险制度出台之前参保人员的合法权益,使政策更加合理。

二是规范和统一全市医保缴费年限相关政策,与全省的政策和做法保持一致。

三是设立政策过渡期有利于降低政策调整带来的社会影响,也有利于医保基金的筹集的使用,使基金运行更加平稳可持续,同时拉近和省内其他地市的缴费年限差距。

(五)大病保险政策调整

1.调整内容

统一全市大病保险政策。符合基本医疗保险待遇享受条件的人员,按规定享受大病保险待遇。参保人员累计自负超过起付标准以上部分,由大病保险予以补助。大病保险起付标准为2万元,按60%补助,基金最高支付25万元。

2.调整原因

符合上级要求人群和待遇的统一。国家和省里都要求实现人群和待遇的统一,实现职工和居民的大病保险筹资标准、起付标准、待遇水平的统一。

(六)生育保险制度的统一

1.调整内容

一是生育保险将实行全市统一保障制度、统一参保登记、统一基金征缴管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务。统一缴费比例为0.5%,个人不缴纳生育保险费。

二是将生育医疗费用按照基本医疗保险报销政策执行,纳入基本医疗保险支付方式改革范围。

2、调整原因

省局要求以设区市为单位,统一参保缴费和待遇享受等相关政策,研究制定两险合并实施细则,市域范围内统一执行。

(七)医疗救助制度的统一

1.调整内容

一是统一全市医疗救助对象范围、待遇享受条件、待遇水平等。

二是适当提高提高救助待遇。住院救助比例在省局最低标准的基础上增加5个点;救助对象年度住院救助封顶线从8万元调整为10万元。

2.调整原因

一是统一对象范围、待遇享受条件、待遇水平,实现政策统一,既是上级要求,也有利于减少群体和待遇上的攀比。

二是适当提高医疗救助人员的待遇水平,既是政治责任更是脱贫攻坚任务。

(八)医疗待遇的调整

医疗保险待遇调整主要包括住院报销比例、门诊报销政策、异地就医经转诊统筹区外先行自付比例标准、异地就医经未经转诊统筹区外额外自付比例标准、城乡居民门诊报销比例等。

1.医保住院报销政策的调整

1)住院报销政策拟按下表进行调整。

 

医院等级

起付标准

封顶线

备注

一级及以下

二级

三级

居民医保

现行

70%

65%

60%

首次到二级以下为 400 元;首次到二级和三级为 800 元。年度内多次且在不同等级住院的,从到同等级的第二次住院起,按同级首次的起付标准下降 200 元;从到同等级的第三次住院起,不设起付标准;年度内住院起付标准累计上限为 1400 元。

15万元

原政策中城乡居民医保实施基本药物制度的医疗机构,支付比例增加5个点(主要是乡镇卫生院);实施药品零差率有二级及以下医疗机构,支付比例增加10个点

拟调整

80%

70%

60%

二级以下400,二级及以上800,累计不超过1400。(对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员,视为一次住院,不再重复计算起付标准,起付标准按较高等级医疗机构标准确定。)

21万元

 

职工医保

 

现行

87%

84%

84%

首次到二级以下为 400 元;首次到二级和三级为 800 元。年度内多次且在不同等级住院的,从到同等级的第二次住院起,按同级首次的起付标准下降 200 元;从到同等级的第三次住院起,不设起付标准;年度内住院起付标准累计上限为 1400 元。

21万元

退休各加5个百分点

拟调整

88%

84%

80%

二级以下400,二级及以上800,累计不超过1400

 

35万元

退休人员各加5个百分点。

2)调整原因

1、居民医保的基药制度本身就是阶段性任务。当前我市已全面实施基药制度,不再需要通过医保政策层面专门推进。

2、职工大病保险待遇和城乡的待遇统一之后,大病保险待遇下降明显,需要通过提高相关职工医保住院待遇水平,确保职工的医疗待遇不下降,因此提高了封顶线。

3、职工医保和居民医保原有不同等级报销比例差距都不符合省局要求(合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)报销比例,相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于10%。),因此我们根据衢州实际情况对报销比例作阶梯式调整。

2.门诊报销政策的调整

1)门诊报销政策拟按下表进行调整。

 

 

起付标准和最高支付限额(元)

门诊报销比例(%)

备注

三级

二级

一级及以下

职工医保

现行

300-3000

45

50

55

实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基金支付60%,退休人员相应等级各加5个点

拟调整

300-3000

50

60

70

退休人员相应等级各加5个点;对精神科、儿科、中医科三类专科疾病统筹区内普通门诊就诊的,二级医疗机构基金支付相应增加5个百分点,三级医疗机构基金支付相应增加10个百分点。

居民医保

现行

0-1500

在实施药品零差率销售的二级及以上医疗机构就诊发生的普通门诊诊查费,基金支付7元。

40

在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构就诊的,基金支付比例在上述标准基础上增加10个百分点。

在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构发生的一般诊疗费,基金支付70%

拟调整

100-2000

20

20

40

对精神科、儿科、中医科三类专科疾病统筹区内普通门诊就诊的,二级医疗机构基金支付相应增加5个百分点,三级医疗机构基金支付相应增加10个百分点。

一是适当提高普通门诊报销比例。

二是增设居民医保门诊起付标准,提高封顶线。门诊起付标准为100元,封顶线从1500元提高到2000元。

2)调整原因

一是省局指导意见要求职工医保的门诊政策内报销比例需要达到60%左右,居民医保需要达到50%左右。我市当前的门诊报销比例低于省局要求,门诊待遇水平也低于全省大部分地市。提高报销比例,有利于提高老百姓的获得感和幸福感,让老百姓共享社会发展成果。

二是增设居民医保门诊起付标准能有效降低由于没有起付线带来的就医道德风险,能较明显的减轻基金支付压力,有利于基金的稳定运行。提高城乡居民的门诊最高支付限额,有利于将基金更加科学合理的分配给更需要的参保人员,也能一定程度减少因增设起付线带来的社会压力,切实提高居民医保门诊待遇。

三是原先政策表述非常复杂,很容易引起广大参保人员歧义和误解。城乡居民参保人员在二级以上定点医疗机构门诊就医实际报销额度非常小、几近于零,广大城乡居保参保人员的反对呼声非常强烈,质疑政策合理性的意见非常多,每年的两会提案建议、日常信访数量都非常多。为化解社会矛盾,也让更多的人员享受医疗保险待遇,在新政策中给与居民医保三级20%、二级20%、一级40%的报销比例。

3.分级诊疗相关报销政策调整

1)调整内容

1、经未经转诊报销政策拟按下表进行调整。对未经转诊到市外就医住院的参保人员,在异地就医自负比例的基础上,其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用,基金支付比例在规定标准的基础上下降 10 个百分点。

未经转诊统筹区外就诊的基金支付比例下降

市内区外(居民)

现行

20个点

市外

省外

市外

拟调整

15个点

省外

2、异地就医经转诊统筹区外先行自付比例标准拟按下表进行调整。参保人员在衢州市范围内住院的,按本办法规定报销;到衢州市外三级定点医疗机构住院的,个人先自负5%;到衢州市外三级以下定点医疗机构住院的,个人先自负15%。

 

城镇职工

城乡居民

市内

区外

现行

0

5

拟调整

0

0

市外

现行

省内定点的5

省内非定点的10%

省内定点的10

拟调整

三级10

三级10

三级以下20

三级以下20

省外

现行

15

15

拟调整

三级10

三级10

三级以下20

三级以下20

2)调整原因

调整经未经转诊报销政策主要原因:一是省局县域医共体文件中规定参保人员未按要求,自行到统筹区外医疗机构就医的,应提高个人自付比例,原则上不低于10%。二是我市原先要求未按规定转诊,异地就医的自付比例为20%,参保人员一直以来对该条款意见非常大,社会反响较为强烈;三是省内其他地市政策基本是下降10个百分点。

调整异地就医经转诊统筹区外先行自付比例标准主要原因:一是归并异地就医分类。简化相关表述及层次,自负标准职工原先“市外省内、省外”二档,居民原先是“区外市内、市外省内、省外”三档,现在简化为“市内、市外”二档。二是提高不合理转院自负差距。转移市外三级医疗机构仅自负10%,转移三级以下的需要先自负20%。

4.异地定点门诊包干费的政策调整

1)调整内容

在新政策中将取消异地定点门诊包干费,改为按实刷卡结算

2)调整原因

取消异地定点门诊包干费主要是为了更好的保障患病参保人员的医疗保障待遇,提高基金使用绩效。其次,异地联网结算技术逐步成熟,基本能实现实时结算,患病参保人员能更加便捷的刷卡报销。最后,可以参照当前异地门诊慢性病的做法,慢病患者无法实时联网结算的情况,可以将相关发票带回衢州报销,并未增加参保人员负担和增加医保经办业务压力。

5.调整医保待遇享受等待期

1)调整内容

①职工医保待遇享受等待期调整。

原政策为门诊次月享受,住院需要等待6个月。

现调整为:新参保人员参保缴费后,从次月起享受门诊待遇(含普通门诊和慢性病门诊)、个账待遇、住院待遇(含特殊病种门诊)、大病保险待遇和医疗救助。

②居民医保待遇享受等待期调整。

原政策为门诊次月享受,住院需等待3个月。

现调整为:居民医保每年集中缴费期参保缴费的人员,次年享受医保待遇。其他人员参保缴费后,从次月起享受门诊待遇(含普通门诊和慢性病门诊)、个账待遇、住院待遇(含特殊病种门诊)、大病保险待遇和医疗救助。

2)调整原因

按照省局指导要求,认为6个月的等待期设置时间过长,一方面不利于真正发生重特大疾病群众的前期疾病治疗,延误最佳救治时机,另外一方面增加患病家庭因病致贫概率,使政府和社会付出更多的社会救助成本。

(九)成立医疗保障委员会

医疗保障制度建设是关系到人民健康事业的一项重要工作,也是涉及面最广的民生工作。为进一步加强和完善医疗保障工作,解决医保工作中的各项矛盾和问题,协调各方力量,形成共建共治共享的工作局面,我们建议成立医疗保障委员会。委员会负责调整和解决医疗保障制度实施中的相关问题,委员会办公室设在市医疗保障局。重大调整事项须报经市政府同意后实行。

五、评估论证、公平竞争审查、征求意见及协调处理等情况

(一)评估论证

1.社会风险评估。2020年8月12日,市医疗保障局委托的评估单位浙江天赞律师事务所出具社会风险评估报告,报告认为,《办法》的风险等级值为0.21,风险级别为低风险,可以实施。

2.专家论证。2020年7月26日,市医疗保障局召开专家论证会,邀请省医保局改革发展处负责人、部分地市医保局分管副局长、市人大、市政协、衢州学院相关负责人等征求对《办法》的意见建议。共收到专家意见建议76条,对《办法》进行了修改完善。

(二)公平竞争审查情况

8月14日,市医疗保障局对《办法》公平竞争情况开展审查,经梳理核对,《办法》不存在妨碍市场主体经济活动,影响公平竞争的措施。

(三)征求意见情况

2019年11月13日,市医疗保障局召开《办法》座谈会,邀请市财政、人社、卫健等单位对《办法》等开展研究讨论。

2020年5月13日,市医疗保障局召开《办法》集中讨论会,向各县(市、区)医保局相关负责人进行为期三天的征求意见会。

2020年6月2日,市医疗保障局邀请市财政、人社、退役军人事务、民政、卫健等部门,征集各部门对《办法》的意见建议。共收到各界代表意见建议16条,按规定进行了修改完善。

2020年6月23日,市医疗保障局邀请衢州市人民医院等6家医疗机构代表,征集各医疗机构对《办法》的意见建议。共收到意见建议28条,按规定进行了修改完善。

2020年6月4日至7月3日,市医疗保障局在衢州政务网公开,向社会征求各界对《办法》的意见建议。期间未收到意见建议。

2020年8月14日,市医疗保障局再次召开意见征求会,邀请部门代表(市民政局、市人力社保局、市市场监管局、市总工会、市税务局)、企业代表(浙江通天星、衢州雷博)、行业协会、药店代表、在职人员和居民代表等,征求各界对《办法》的意见建议。共收到各界代表意见建议9条,并对《办法》进行了修改完善。

六、集体讨论情况

2020年8月20日,市医疗保障局召开局长办公会,集体讨论了《办法》。会议原则同意医保局代市政府拟的《办法》,要求积极按照市政府重大行政决策的相关规定,积极对接相关部门,严格按照规定程序和步骤进行,力争《办法》按计划出台。同时,要加强各种可能性的分析,做好调整政策的各项测算,确保精细准确,政策的内容既要考虑前后的平稳,更要注重科学合理。

七、其他需要说明的情况(如适用简易程序、缩短施行宽限日期等的法定理由及情况)

无。

 

 

发布日期: 2020-08-27 截止日期: 2020-09-26 访问次数: