为全面贯彻落实党的二十大精神和党中央、国务院决策部署，坚决扛起维护医保基金安全首要责任，加强医疗保障基金常态化监管,强化基金监管综合力度，守护基金安全，7月5日上午，市医保局召开衢州市全力提升医保基金监管效能新闻发布会。

衢州市医疗保障局党组成员、副局长邵勇刚，衢州市医疗保障局基金监管处处长柳显彬，衢州市医疗保障事业管理中心副主任吾绣兰介绍有关情况并回答记者提问。

发布会由衢州市医疗保障局基金监管处处长柳显彬主持。

邵勇刚介绍衢州市全力提升医保基金监管效能情况。

医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，不断完善相关法律法规，确保医保基金的安全和有效使用。近年来，衢州医保在市委、市政府的坚强领导和省医保局的关心指导下，紧贴全市经济社会发展全局，全力推动医疗保障体系建设，取得了一系列成果，获得了浙江省人民满意的公务员集体等含金量高的荣誉。我们立足强监管、重协同、引智能，构建起“5+4+3”医保基金综合监管模式，切实压实各方监管责任，防打结合，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，全力保障人民群众的医保基金安全。医保局成立以来，全市医药机构违规违约行为得到有效遏制，进一步挽回了医保基金损失。2023年处罚违法违规定点医药机构超200起，解除医保定点协议近10家，暂停医保定点协议10余家，联合公安查办移送司法机关追刑100余人。在此简单为大家介绍近年全力提升医保基金监管效能情况。

一、构建“5严查”基金监管体系

一是经办机构全覆盖稽查，监管不留死角。坚持每年梳理出多发性问题清单，现场稽核检查全市定点医药机构1200余家，三年来累计检查定点机构3800余家次，解除医保服务协议超50家次，暂停医保服务协议100余家次。

二是上下协同飞行检查，破解监管难题。落实省飞检迎检任务并同步开展市内交叉检查。2023年，针对口腔、康复理疗、医学影像、检查检验等4个重点领域，开展了省级飞行检查，市级交叉检查，查实违规10余家次。

三是行政部门日常核查，实施安全体检。健全投诉举报“双随机、一公开”等日常监管制度，对案源开展现场核查，出台违法行为“首违不罚”实施办法。2023年，日常核查案源200余次，并对查实的举报按规定发放奖励，对部分机构按“首违不罚”处理。

四是跨部门协同联查，提升治理质效。每年聚焦骨科、血透、心内等不同的重点领域，联动市县两级法院、检察院、公安、财政、卫健等部门，开展打击欺诈骗保专项整治行动。累计联合行动7次，将涉及违法犯罪及时移送司法机关和纪检机关处理。

五是两定机构主体自查，存量问题清零。每年年初，为充分发挥飞行检查“查处一批、规范全市”的综合效应，梳理下发整改问题清单，深入开展市域内全覆盖两定机构自查自纠行动，全面压实两定机构自我管理主体责任。

二、强化“4协同”部门联动机制

一是强化部门协同联动。为充分发挥跨部门监管合力，提升数据信息共享、案情通报和行刑衔接工作质效，实现一案多查、一案多处的跨部门联合监管机制，市医保局联合公安、卫生健康等五部门制定出台了《衢州市医疗保障基金多部门联动监管工作实施意见》及实施细则。

二是强化信用协同管理。以医保信用体系建设为载体，全面做实机构和个人的信用评价和应用工作，形成守信激励和失信惩戒机制，评价结果应用延伸到银行金融机构的融资和理财激励。2023年，医保部门扣除违规违约医药机构信用分超200家次，合作银行授信优秀医保医师近100人，授信金额2千余万元，授信医疗机构若干家，授信金额超3千万元。

三是强化行业协同自律。通过“行业协会引领、定点机构自律、预警平台提醒、年度报告监测”等4道防线，压实主体责任，激发医保行业自律的内生动力。推行“协议签订、积分扣除、惩戒落地、档案管理”等4个闭环举措，对医保医师实行按年度12分制的积分累计考核管理。2023年，试点先行，通过出台行业自律政策，采集年度自律报告，积分制管理，约谈医生等举措，逐步压实医药机构主体责任。

四是强化社会协同共治。精心组织开展打击欺诈骗保普法宣传，每年开展不同主题的集中宣传月活动，通过制发资料、“线上+线下”、宣誓承诺、曝光典型案例、知识竞赛、召开座谈会等形式强化宣传。推动医疗环境不断净化、彰显社会公平正义的生动故事，切实营造医保基金监管全民动员、人人知晓、广泛参与的社会氛围。

三、运用“3平台”织密智能防护网

一是“人防”加“技防”，智能监控平台再升级。迭代升级国家智能监控示范点建设成果，在国家“智慧医保”系统中嵌入全费用结算、视频监控、身份核验、医保医师、电子处方等七大监管子系统。2023年，全市实现对50%的定点医药机构非现场监管，完成人证比对三百万次，电子处方流转超万笔。

二是“事后”延“事中”，智能审核平台再提升。依托重建的智能审核省集中新系统，针对药店、诊所、医院等监管对象，全面梳理建设违规行为“知识库”、“规则库”，最大化实现违规基金月度实时扣款。2023年，实现对全市所有定点医药机构上传的医保结算数据全量机审，发现并及时处置疑点数据，以及拒付基金相应违规费用。

三是“线下”到“线上”，智能办案平台再扩面。以省医保基金行政监管执法试点为契机，全面启用疑点数据筛查、线索处置、案源登记、行政立案等全流程案件线上处置模块，确保严格规范公正文明执法，提升行政执法质效。

我们相信，在市委市政府的坚强领导下，全市医保部门将坚决扛起维护医保基金安全的政治责任，持续推进医保基金监管工作的制度化和规范化，坚决守住医保基金安全底线，为高质量发展建设四省边际共同富裕示范区作出新的更大的贡献。

下面进入记者提问环节。

浙江日报记者提问：请问，今年，衢州市在医保基金监管工作方面有哪些安排？谢谢！

邵勇刚回答：

谢谢这位记者朋友的提问。为进一步加强医疗保障基金常态化监管,强化基金综合力度，守护基金安全，全面掌握医药机构医保政策落实和基金使用情况，决定今年开展全市221家定点医药机构安全体检综合巡查工作，实现5年内全市所有定点医药机构综合巡查全覆盖。与往年飞行检查相比，我就今年的巡查工作做个简单介绍。

在近年的实践中，飞行检查凭借其独特优势，为巩固基金监管高压态势发挥了重要作用，已成为医保部门的一个重要品牌和医保基金监管的一把“利剑”，越来越凸显其特殊重要性。今年综合巡查是飞行检查的升级版，体现在四个方面：

（一）巡查分工更明确。根据定点医药机构（含公立和民营）的级别和规模，省市县分级分类开展实地巡查。省医保局巡查省级医院、市级三级甲等公立医院、市级三级民营医院、全省医保基金结算额5000万元以上的定点零售药店；市级医保局巡查辖区内除省局巡查对象外的二级及以上定点医院和全市医保基金结算额500万元以上的定点零售药店；县级医保局巡查辖区内除省、市局巡查对象外的其它定点医疗机构和定点零售药店；未定级定点医疗机构按照医保收费标准划分等级接受相应医保行政部门巡查。

（二）巡查范围更全面。巡查范围为巡查当年前五年度医保基金综合管理情况，并要求实现五年内全省定点机构全覆盖。今年我市要完成221家机构的巡查工作，其中二级机构5家。

（三）巡查内容更丰富。全面巡查定点医药机构落实医保政策、协议管理、支付方式、带量采购、医药服务价格、医保结算信息化、医保财务管理、内控管理、医保队伍建设、行业自律以及使用医保基金存在的问题等情况，重点巡查当年国家医保局确定的重点监管领域。二级以上综合性是47项，专科性的50项，中医院52项。

（四）巡查流程更严密。今年的巡查工作，特意安排了医疗机构针对问题清单的自查自纠阶段，即针对医院自查出的问题，可以不予处罚。同时，增加了巡查“回头看”工作环节，适时按不少于5%比例开展巡查“回头看”，对巡查发现问题未进行整改或限期整改不到位的医药机构要严肃处理，对下级医保部门巡查工作组织不力、纪律不严、巡查不规范要严肃追责。而且，对发现的新的问题清单，会形成智能审核规则，植入月度医疗费用智能审核系统。

浙江之声记者提问：请问，衢州市如何监管应当由第三人负担的医疗费用？谢谢。

吾绣兰回答：

根据《中华人民共和国社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。近年来，为了推动医保基金安全、规范、精准使用，衢州市医保局始终将基金监管作为首要任务，在应当由第三人负担的医疗费用违规报销监管上采取多形式、全方位的工作举措，筑牢织密基金监管网，严防医保基金流失。

一是制度上发力，做优顶层设计。贯彻落实“两高一部”相关文件要求，将意外伤害医疗费用医保报销全流程管理作为排查存在第三人责任医疗费用的重点抓手，制定出台《衢州市基本医疗保险意外伤害经办业务操作规程（试行）》等文件，对意外伤害报销的核查程序、支付范围和报销流程等内容进行明确，加强意外伤害类案件的行刑衔接，不断提升医保基金使用绩效，切实维护参保人员合法权益。

二是宣传上发力，普及法治意识。以开展“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”等活动为契机，加大医疗费用医保报销政策宣传力度。一方面，组织开展定点医疗机构医保医师培训，重点就意外伤害报销政策、适用范围等内容进行解读，同时落实“首诊医师负责制”，严格要求首诊医师在收治意外伤害住院患者时，在病历中如实记录患者致伤时间、地点、原因等。另一方面，借助“互联网+”等线上宣传渠道和医保“帮帮团”等线下入户宣传方式，着力解决群众对于意外伤害“不了解”“看不懂”“意识不到”等问题，扩大意外伤害医疗费用报销政策知晓程度。

三是审查上发力，推动关口前移。充分利用商业保险公司的服务资源优势，在各统筹区积极组建意外伤害调查小组，对因外伤住院的参保患者严格登记核查，通过询问参保人员及主管医务人员、当场调取病历资料及受伤现场勘验等多种方式对受伤原因进行核实，明确是否存在第三人责任。对于存在异议的复杂情况，运用走访周边群众、调阅视频监控、查阅110出警记录等方式，查实参保人具体受伤经过，有效防范医保基金的“跑冒滴漏”。2023年我市各统筹区完成外伤核查三万余人次，拒付存在第三人责任的医疗费用三千余人次，拒付医疗费用六千余万元。

四是监管上发力，汇聚各界合力。畅通举报投诉渠道，加强社会监督，鼓励社会力量积极举报违法违规使用医疗保障基金行为。完善部门协同管理机制，常态化共享医保、公安、卫健、法院等部门数据进行大数据分析，对疑点线索进一步排查查处，增强医保基金监管工作合力。2023年我市立案查处意外伤害类违规报销案件12起，移送公安机关10起，追回医保基金15.53万元。

衢州日报记者提问：请问，衢州市在医保基金监管部门联动执法方面有哪些突破？谢谢！

柳显彬回答：

医保领域违法违规的特点主要表现为多种形式和手段的联合运用，隐蔽性极强，给监管带来了极大的难度。为充分发挥跨部门监管合力，提升数据信息共享、案情通报和行刑衔接工作质效，实现一案多查、一案多处的跨部门联合监管机制，衢州市主要从以下几个方便推进工作。

一是建立健全联动执法制度。市医保局联合公安、卫生健康等五部门制定出台了《衢州市医疗保障基金多部门联动监管工作实施意见》和《衢州市医保基金监管多部门联动执法结果互认实施细则》。建立了运转高效、规范有序多部门联合监管机制，形成了部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局。

二是定期开展联合整治行动。首先，每年聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等不同的重点领域，总结国家飞行检查、省级飞行检查、市级飞行检查的先行探索经验，组织市县两级法院、检察院、公安、财政、卫健等部门，开展打击欺诈骗保专项整治行动。今年国家医保局新选定了“肺癌、ICU、麻醉”这三个领域作为重点，就是要通过飞检摸清情况、揭开盖子，为明年的专项整治打下基础。其次，每年联合卫健部门，选定特定领域，开展“双随机、一公开”检查行动。今年联合检查的对象为一级及以下定点医疗机构，检查比例不低于 5%，其中中医定点医疗机构（含中西医结合定点医疗机构）抽查比例不低于 60%。检查范围为 2023 年 1 月 1 日以来，定点医疗机构执行医保政策和医疗卫生政策情况。

三是“点穴式”破解群众难题。近两年，口腔种植专项治理是党中央、国务院的重要决策部署，是广大缺牙患者的福音，如何让“福音”变成切实可享的“福利”，考验着各级医保部门的担当和智慧。2023年，衢州市聚焦破解群众“种牙贵”难题，协同纪检、市场监管、卫健等部门，共同发力，实现了全市口腔种植费用的全面下降，单颗常规种植牙总费用从平均每颗9464元下降到最低3000元，降幅超50%，相关做法也列入衢州市第二批共同富裕最佳实践案例，并作为先进案例被国家《医保工作动态》刊登。