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索引号: 11330800002618015K/2023-135657 成文日期: 2023-01-18
文件编号: 衢医保发〔2023〕8号 组配分类: 部门规范性文件
发布机构: 市医保局 有效性: 有效
统一编号: ZJHC73-2023-0001
衢州市医疗保障局关于印发衢州市医药机构医疗保障定点管理暂行办法(试行)的通知
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各县(市、区)医疗保障局、各有关单位:

《衢州市医药机构医疗保障定点管理暂行办法(试行)》已经研究同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。


衢州市医疗保障局

2023 年1月18日



衢州市医药机构医疗保障定点管理暂行办法(试行)



为加强和规范医药机构医疗保障定点管理,提高医疗保障基金使用效率,更好地保障广大参保人员权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令第735号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)、《浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则的通知》(浙医保发〔2021〕46号)、《浙江省医疗保障条例》(浙江省第十三届人民代表大会常务委员会公告第46号)及《衢州市医疗保障暂行办法》(衢政发〔2020〕26号)等规定,结合本市实际,制定本办法。

一、基本原则

(一)医疗机构和零售药店(以下简称“医药机构”)的医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、供需平衡、合理布局、择优选择、鼓励竞争的原则,加强医疗保障精细化管理,促进医疗机构供给侧改革,发挥零售药店市场活力,为参保人员提供适宜的医疗和药品服务。

(二)医疗保障行政部门负责制定医药机构定点管理政策,在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医药机构进行监督。经办机构负责确定定点医药机构,并与定点医药机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”),提供经办服务,开展医保协议管理、考核等。定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策,按照规定向参保人员提供医药服务。

二、定点医药机构的确定

医疗保障行政部门应根据公众健康需求、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员数量、参保人员用药需求、业务经办能力等实际情况,结合年度内定点医药机构的退出情况对本统筹地区定点医药机构数量进行动态调整,实现有进有出,总量控制。

(一)医疗机构申请

1.申请类别范围

以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点:

(1)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

(2)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

(3)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

(4)独立设置的急救中心;

(5)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

(6)养老机构内设的床位分区设立、财务分别核算的医疗机构;

(7)企事业单位内设医务室;

(8)盲人医疗按摩所。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用,纳入该实体定点医疗机构按规定结算管理。

独立设置的临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等可作为第三方服务提供机构,与定点医疗机构签订协议,为定点医疗机构提供相关服务,符合医保支付范围的费用由经办机构与定点医疗机构结算。定点医疗机构应及时将协议签订情况向当地经办机构备案。

2.申请条件

申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件: 

(1)正式运营至少3个月;

(2)除盲人医疗按摩所外,医疗机构应至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;盲人医疗按摩所应配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员3名(含)以上,按摩床10张(含)以上,服务场所建筑面积120平方米(含)以上;

(3)机构领导负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;

(4)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

(5)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;

(6)具有规范的药品、医用器材等进货渠道,对经营药品或医用器材实行“进、销、存”管理,相关台账应账册清楚,账物相符,并实现信息化管理;

(7)符合法律法规和上级医疗保障行政部门规定的其他条件。

3.申请材料

医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请,至少提供以下材料:

(1)定点医疗机构申请表;

(2)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件,营利性医疗机构另需提供营业执照;

(3)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

(4)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

(5)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

(6)县级以上卫健部门确认的医疗机构等级证明(无等级不需提供)、执业医师(包括执业助理医师、乡村医师)注册及职称证明等相关材料;

(7)医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关材料;

(8)法定代表人身份证复印件及医疗机构工作人员花名册;

(9)上级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

以上材料经办机构如能及时通过数据共享获取的,医疗机构无需提供。

(二)定点零售药店申请条件及材料

1.申请条件

取得药品经营许可证,并同时符合以下条件: 

(1)在注册地址正式经营至少3个月;

(2)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(3)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(4)按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;

(5)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

(6)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码;

(7)营业执照经营范围仅限于药品、医疗器械、卫生消毒等医疗相关用品、食品(限药食同源);卫生消毒等医疗相关用品及食品(限药食同源)经营面积不得超过总经营面积的20%;

(8)具有规范的药品、医疗器械等进货渠道,对经营药品、医疗器械等医疗用品及保健滋补品实行“进、销、存”管理,相关台账应账册清楚,账物相符,并实现信息化管理;

(9)符合法律法规和上级医疗保障行政部门规定的其他条件。

互联网药店可依托其实体零售药店申请签订补充协议,其提供的医药服务所产生的符合医保支付范围的相关费用,纳入该实体定点零售药店按规定结算管理。

2.申请材料

零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请,至少提供以下材料:

(1)定点零售药店申请表;

(2)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

(3)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

(4)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

(5)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

(6)与医保有关的信息系统相关材料;

(7)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

(8)零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料;

(9)上级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

以上材料经办机构如能及时通过数据共享获取的,零售药店无需提供。

(三)办理流程

办理流程包括预登记、受理申请、综合评估及结果公示、党组会审议及协议签订、开通刷卡及公告等主要环节。

1.预登记

医药机构到经办机构进行预登记,按要求完成相关软件和硬件安装、联网工作,并试运行3个月。

2.受理申请

试运行期间不开通刷卡,试运行满3个月后,医疗机构向经办机构提交正式的定点申请书(附表1),经办机构原则上每季度应开展1次集中受理审查,经办机构可通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门意见等方式,对医疗机构所申报材料和信息进行审核,材料齐全符合的予以受理,材料不齐或不符合条件的,应一次性告知医疗机构。医疗机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正,逾期不补正的视作放弃申请,须3个月后方可再次申请。对提供虚假材料的医疗机构,一经核实,取消本次申请。

医疗机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:

(1)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙、健康体检等非基本医疗服务为主要执业范围的;

(2)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

(3)未依法履行行政处罚责任的;

(4)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

(5)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(6)因违反医保协议约定或医保相关规定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(7)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;

(8)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(9) 因医疗服务行为受到有关行政部门处罚未满1年的;

(10)近2年内有非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的;

(11)同一法人主体(投资主体)的相关定点医疗机构,1年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的;

(12)法律法规规定的其他不予受理的情形。

零售药店有下列情形之一的,不予受理定点申请:

(1)未依法履行行政处罚责任的;

(2)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

(3)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(4)因违反医保协议约定或医保相关规定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(5)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议,未满5年的;

(6)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(7)同一法人主体(投资主体)的相关定点医药机构,1年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的;

(8)法律法规规定的其他不予受理的情形。

3.综合评估及结果公示

统筹地区经办机构组织评估小组或委托第三方机构,以书面、现场等形式开展评估(评估内容及标准见附件4)。其中规范化村级医疗机构评估标准结合卫健部门规范化村级医疗机构建设标准、上级医疗机构管理和村级医疗机构管理等方面进行综合评估。评估标准必要时可根据管理需要在本办法基础上进行调整。专家库成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员,以及经办机构、相关行业协会代表组成,得分取各评估小组成员平均分。自受理申请材料之日起,评估时间不超过20个工作日,机构补充材料时间不计入评估期限。

评估分数85分(含)以上的为合格,向社会公示,公示期满无异议的,列入拟签订服务协议的名单。评估分数85分以下的为不合格,告知其理由,提出整改建议。自结果告知送达之日起,整改3个月后可再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

4.党组会审议及签订协议

公示期间无人举报或举报经查不属实的,报党组会审议通过后,确定为定点医药机构。提交逐级审批后,经办机构与医药机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。协议期限一般按自然年度签订至当年12月31日。

5.开通刷卡及公告

医保经办机构根据医疗保险管理需要和医药机构特点,开通相应的刷卡权限并向社会公告。

(四)独立核算的各类分设机构、协作医院应另行独立申请。

(五)市本级及各县(市、区)医保经办机构签订协议的衢州市范围内的定点医药机构,实行协议互认。

三、定点医药机构运行管理

(一)定点医药机构具有依法依规为参保人员提供医药服务后获得医保结算费用,对经办机构履约情况进行监督,对完善医保政策提出意见建议等权利。

(二)定点医药机构应当严格执行医保协议,合理诊疗、合理收费,严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录,优先配备使用医保目录药品,控制患者自费比例,提高医疗保障基金使用效率。定点医药机构不得为非定点医药机构提供医保结算。

经办机构不予支付的费用、定点医药机构按医保协议约定支付的违约金和罚款,定点医药机构不得作为医保欠费处理。

(三)定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员有效身份凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

(四)定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施,严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标,执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。

(五)定点医药机构应真实记录并上报“进、销、存”等情况。定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策,优先使用集中采购中选的药品和耗材。鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店在医疗保障行政部门规定的平台上采购。

(六)定点医药机构应当遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

(七)定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药,药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具,有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

(八)定点医药机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

(九)定点医药机构在显著位置悬挂统一的定点医药机构标识。

(十)定点医药机构应当通过相关接口上传所有就医(购药)人员医药服务明细数据,及药品、耗材等“进、销、存”的明细数据,并对其真实性负责。

定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材入出库记录等资料,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。

(十一)定点医药机构应配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作,接受医疗保障行政部门的监督检查,并按规定提供相关材料。

(十二)定点医药机构应当优化医保结算流程,为参保人员提供便捷的医药服务,按规定进行医保费用直接结算,提供费用结算单据和相关资料。

(十三)定点医药机构应遵循衢州市定点医疗机构行为规范。根据经办机构智能监管管理要求,安装相应的设备,遵守数据安全有关制度,保护参保人员隐私。定点医药机构重新安装信息系统时,应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接,并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

四、 经办管理服务

(一)经办机构对定点医药机构实行动态管理,并按年度对定点医药机构开展绩效考核。

(二)经办机构有权掌握定点医药机构运行管理情况,从定点医药机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

定点医药机构实行属地管理,经办机构对属地定点医药机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

(三)经办机构应做好对定点医药机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训,提供医疗保障咨询、查询服务。

(四)经办机构应当落实医保支付政策,加强医疗保障基金管理。

(五)经办机构应当建立完善的内部控制制度,明确对定点医药机构医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

(六)经办机构应当加强医疗保障基金支出管理,通过智能审核、实时监控、现场检查、第三方监管等方式对定点医药机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医药机构拨付医保费用,原则上,应当在定点医药机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

(七)定点医药机构违规医保费用,经审查核实的,经办机构按相关规定执行。

(八)经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医药机构发生的医药费用,为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外,参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

(九)经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医药机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

(十)经办机构应遵守数据安全有关制度,保护参保人员隐私,确保医疗保障基金安全。

(十一)经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的,可按协议约定相应采取以下处理方式:

1.约谈医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;

2.暂停联网结算或暂缓拨付费用;

3.不予支付或追回已支付的医保费用;

4.要求定点医药机构按照协议约定支付违约金;

5.中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务;

6.中止或解除医保协议。

(十二)经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、解除医保协议等处理时,要及时报告同级医疗保障行政部门。

(十三)经办机构违反医保协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

(十四)医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督,对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

(十五)医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

(十六)医疗保障行政部门实施监督检查,可以采取下列措施:

(1)进入现场检查;

(2)询问有关人员;

(3)要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料,并作出解释和说明;

(4)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;

(5)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;

(6)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;

(7)法律、法规规定的其他措施。

(十七)开展医疗保障基金使用监督检查,监督检查人员不得少于2人,并且应当出示执法证件。医疗保障行政部门进行监督检查时,被检查对象应当予以配合,如实提供相关资料和信息,不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

(十八)医疗保障行政部门发现定点医药机构存在违约情形的,应当及时责令经办机构按照医保协议处理,经办机构应当及时按照医保协议处理。医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时,认为经办机构移交相关违法线索事实不清的,可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

(十九)医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的,可视情节相应采取以下处理方式:约谈主要负责人、限期整改、通报批评,对相关责任人员依法依规给予处分。医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的,依法依规进行处理。

(二十)医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

(二十一)医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式,通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。

五、定点医药机构的监督

(一)定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的,在调查期间,医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施,防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的,经医疗保障行政部门主要负责人批准,经办机构可以根据医疗保障行政部门的要求,暂缓其医疗保障基金结算。

(二)定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令 第735号)相关规定的,医疗保障行政部门依法给予行政处罚。

(三)经办机构对定点医药机构的协议处理

1.定点医药机构有以下情形之一的,经办机构可以约谈其有关负责人(指法定代表人、主要负责人或实际控制人,下同),暂停联网结算或暂缓拨付费用:

(1)未按规定安装、使用监控设备的;

(2)违反定点医药机构信息系统配置要求的;

(3)无正当理由拒绝为参保人员提供联网结算服务的,经提醒拒不改正的;

(4)人脸识别系统使用月度紧急结算率高于医保相关规定且无合理理由的。

(5)其他违反相关管理规定,情节较轻且未造成医保基金实际损失的。

2.定点医药机构有下列情形之一的,经办机构可以约谈其有关负责人,不予支付或追回已支付的医保费用:

(1)违反财务结算制度,使用现金购销药品耗材涉及的费用的;

(2)违反门诊接诊流程的;

(3)接诊医生不如实记录患者外伤原因和经过、病程记录、手术记录等或未按医保规定对意外伤害对象申请外伤调查的;

(4)违规提前向参保人员收取医疗服务项目费用的,或以会员(或其他名义)制作并发放提前收取费用的各类预付卡的;

(5)其他违反相关管理规定,造成医保基金损失但情节较轻的。

3.定点医药机构有下列情形之一的,经办机构可以约谈其有关负责人,不予支付或追回已支付的医保费用,并要求定点医药机构按照核定医保费用的10%-30%支付违约金,情节严重的予以中止相关责任人员或所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务,或中止医保协议。中止期原则上不低于30日,不超过180日:

(1)违反医保医师协议,冒用或出借医保医师账号等为患者提供医药服务并进行医保结算的;

(2)药品、器械及耗材等进销存不符的;

(3)因用医保系统升级等借口隐瞒被处理事实及政策解释不到位等行为,导致参保人员投诉或者上访等现象的;

(4)违规收集参保人员社会保障卡或医保电子凭证的;

(5)经2次提醒监控仍不能正常使用或年度内出现3次非第三方原因导致的监控故障的;

(6)被卫健、市场监管等相关部门查处,涉及医保基金损失的;

(7)处方管理不规范,无处方刷卡、无处方或不按处方配售处方药的;

(8)工作人员未核验病人身份,导致冒用参保人员身份进行冒名住院、冒名就诊及冒名购药的;

(9)将超医保限定支付条件的医疗服务项目、医疗服务设施、药品等纳入医保结算的;

(10)匹配错误导致医保基金损失的;

(11)经相关部门认定的,违反药品说明书适应症范围或功能主治、用法、用量、禁忌等超药品说明书使用的;

(12)定点零售药店销售假药、劣药等行为的;

(13)定点医疗机构违反DRGs结算要求,出现病案不合规、反套高、反套低等行为的;

(14)定点医疗机构违反本办法相关规定和临床诊疗规范的;

(15)定点医疗机构理疗管理不规范的;

(16)定点医疗机构违规销售保健品的;

(17)定点医疗机构违背参保人员意愿,让参保人员自行到药店购买当次就医所需的医保目录内药品、耗材,甚至引发参保人员投诉的;

(18)定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准,将可在门诊或急诊观察治疗的参保人员收治住院的降低入院标准的;将经住院治疗已经好转或痊愈的参保人员留治继续住院的;

(19)定点医疗机构提供未取得卫健部门批准的诊疗项目,不具备执业医师资格或在未注册的医疗机构发生执业等超执业范围诊疗的;

(20)定点医疗机构超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超限定频次、超限定价格、改变计量单位收费、违反“计入不计出”原则等变相提高标准收费的;

(21)定点医疗机构在没有医嘱记录、护理记录、检验报告、影像报告或其他执行记录等无医嘱或执行记录收费的;

(22)定点零售药店违反本办法规定,销售除药品、医疗器械、卫生消毒等医疗相关用品、食品(限药食同源)以外的其他物品的;

(23)定点零售药店药师不在岗配售处方药的;

(24)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

4.定点医药机构有下列情形之一的,经办机构可以约谈其有关负责人,予以中止相关责任人员或所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务,或中止、解除医保协议。中止期原则上不低于60日,不超过180日:

(1)违反药品管理规范,从非法的供应单位购进药品的;

(2)唆使、诱导参保人员集体投诉或者集体上访的;

(3)法律法规和规章规定的应当中止或解除的其他情形。

5.定点医药机构有下列情形之一的,经办机构可以约谈其有关负责人,解除医保协议:

(1)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

(2)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

(3)为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保费用结算的;

(4)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门或经办机构开展智能审核、绩效考核、监督检查等,情节恶劣的;

(5)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;

(6)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中,发现定点医药机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

(7)被吊销、注销医疗机构执业许可证、中医诊所备案证、药品经营许可证或营业执照的;

(8)法定代表人、主要负责人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定,或有违法失信行为的;

(9)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

(10)主动提出解除医保协议且经办机构同意的;

(11)单位主体变更、停业或歇业3个月内未按规定向经办机构报告的;

(12)以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式,骗取医疗保障基金的;

(13)将医保结算设备转借或赠与他人,改变使用场地的;

(14)发生重大药品质量安全事件的;

(15)因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的,相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议;

(16)根据医保协议约定应当解除医保协议的;

(17)法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

(四)乙方经查实的违法违约行为,按照规定纳入诚信记分、医保信用评价、医保医师积分扣分等,具体记分标准见《衢州市基本医疗保险定点医药机构诚信记分管理办法》《衢州市医疗保障信用管理办法》《浙江省医保医师实施细则》,同时按照医保相关规定进行处理。

(五)定点医药机构违反医保协议约定,经办机构适用违约金处理,违约金金额原则上不超过核定违规医保费用的30%,计算公式为:违约金金额=核定违规医保费用×违约支付比例。

医药机构被经办机构实行违约金处理后,原则上应在30日内完成缴款。

(六)定点医药机构在超过协议中止期后,整改验收不合格或拒不整改的,按照解除协议处理。

(七)乙方违反国家、省、市级医保行政部门相关规章规定的违法违规行为按其规定执行。

六、附 则

(一)定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议,为参保人员提供药品服务的零售药店。

医保协议是指由经办机构与医药机构经协商谈判而签订的,用于规范医药服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

(二)职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险、公务员补助、离休资金等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

(三)医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致,医疗保障行政部门调整医保协议内容时,应征求相关定点医药机构意见。

(四)本办法由医疗保障行政部门负责解释,自2023年2月18日起施行。原《衢州市医疗保障局关于印发衢州市医药机构医疗保障定点管理暂行办法(试行)的通知》(衢医保发〔2021〕31号)同步废止。今后上级有新规定的,从其规定。



附件: 1.衢州市定点医药机构动态管理及绩效考核准则

2.衢州市定点医药机构行为规范

3.衢州市定点医药机构监督管理规定

4.相关附表


衢医保发〔2023〕8号 衢州市医疗保障局关于印发衢州市医药机构医疗保障定点管理暂行办法(试行)的通知.docx


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