今年以来，在市委、市政府和省医疗保障局的统一领导下，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真贯彻市委全面依法治市委员会法治衢州要求，树立法治观念，坚持依法行政，不断提升行政执法水平，更好地发挥法治对医疗保障的保障工作。现将2020年度行政执法情况总结如下：

一、2020年法治政府建设情况

（一）注重组织领导，推进法治建设。为加强对法治工作的领导，推进依法行政工作的开展，我局充分发挥党组书记、局长任组长，相关处室负责人为成员的领导小组作用，领导小组下设办公室，具体负责依法行政工作的实施，处理日常行政执法工作事务。牢固设立宪法至上、权由法定、权为法律的观念，贯彻落实省医保局和市政府的重大决策部署，及时研究解决医疗保障法治建设中的重点问题，以法治医保建设为抓手，全局上下自觉运用法治思维和法治方式积极开展各项依法行政工作。党组专题研究部署法治建设2次，推进医疗保障法治建设进程，确保各项工作依法有序开展。将法治考核评价作为衡量各部门工作的重要标尺，推动法治建设工作的落实。

（二）注重学法用法，提高法治意识。市医保局认真贯彻市委依法治市办关于落实《关于完善国家工作人员学法用法制度的意见》，组织全局干部职工参加年度学法用法培训，落实党组年度学法制度和领导干部年度述法制度。2020年局党组理论中心组集体学法3次以上，每位科级及以上领导干部在衢州市领导干部网络学院上完成不少于4个“法治建设”相关课件学习,领导干部参加专题法治学习。2020年，全局组织开展工作人员和国家工作人员学法用法考试，参与率100%。

（三）注重“组团联村”，开展普法宣传。按照“宪法进万家”工作要求，集中组织学习宪法及新宪法；充分发挥钉钉、微信等新媒体作用，在“国家宪法日”组织开展多种形式的宣传；借助“周二无会日”，赴联系社区衢州花园开展《民法典》普法宣传3次。发挥职能优势，将新时代理论与医保政策进行有机融合，进一步丰富宣讲内容和形式，不断创新宣讲活动载体，局党组书记、局长带队，组织局“8090”新时代理论政策宣讲团，赴联系村江山市坛石镇占村村，宣传医疗保障相关政策，介绍了我市医疗救助政策，努力提升医疗救助政策的知晓率。

（四）规范决策程序，完善规章制度。高度重视行政决策工作，坚持做实行政决策制度建设，确保重大行政决策程序、内容、实施和监督合法。严格执行“三重一大”制度，对重要规划、政策、项目资金安排以及大额度资金使用等重大事项，坚持调查研究、征求意见和集体决策的程序。2020年度我局代拟了《衢州市医疗保障暂行办法》等重大行政决策，均经过内部集体研究决策和部门协商程序，并邀请人大代表、政协委员、行业协会、群众代表及相关单位人员召开论证会，广泛听取各方建议，为行政决策做好支持。严格执行行政规范性文件制定程序，规范部门文件的合法性审查，政策处室与规范性审查处室实行职能分设，强化内部监督。规范性文件做到“及时登记、统一编号、规范公布”。2020年，依照实际工作情况，我局制定出台行政规范性文件，均按照流程完成合法性审查工作。积极配合开展行政规范性文件专项清理工作，涉及公平竞争等方面内容，明确了审查工作的责任分工和工作流程，根据公平竞争审查的要求进行审查。经审查，相关文件符合公平竞争审查的要求。

（五）发挥法律顾问作用，防范法律风险。在上一年我局聘请杭州京衡律师事务所李迎春律师团队为我局的法律顾问的基础上，充分发挥法律顾问作用，为我局制度建设、监督检查、行政合同等事项提供专业的法律意见，充分发挥法律顾问参与部门依法决策、防范行政法律风险的作用，积极推进医保事业法治化建设。

（六）推进“放管服”改革,深化依法治理。一是推进全市经办标准化、智能化。推进全市经办标准化、智能化。形成由经办规程、操作手册、政策问答、办事指南、医保地图等组成的全市医保经办“一本通”，将标准化落到每项业务的具体操作中。积极优化网办掌办系统流程，目前我局的网办、掌办率达到99.65%，在全省医保部门、市级部门中都处于前列。并同步开通医保短信推送业务，涵盖参保缴费、转移中断、就医购药等各环节，让参保人员实时全面了解自己的医保权益。二是深化“最多跑一次”改革，方便群众办事。深化行政审批制度改革,科学配置行政审批权、优化审批流程、提高审批效率。统一采取“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的审批模式，推进行政审批“最多跑一次”改革。全国率先实现医疗费用一站式结算，百姓报销“一次不用跑”，于2019年7月上线医疗费用一站式结算平台，实现费用报销“零跑腿、零垫付、零等待、零材料”。整合项目最多，涵盖范围最广，截至2020年12月，平台共涵盖12类报销（补助）项目，除基本医保、大病保险外的其他报销（补助）结算达到110万人次，涉及资金支付2.05亿元。该项工作做法被省委改革办《领跑者》刊登，成为全省医保领域第一个《领跑者》，得到省委省政府和国家医保局领导批示推广。

二、行政执法工作情况

根据三定方案确定的职能，市医保局现有权力事项5类40项，其中行政确认16项、行政给付9项、行政处罚3项、行政奖励1项、公共服务9项。暂无行政许可事项。

1、行政确认16项，主要包括用人单位参保登记、个人参保登记、就医管理登记等，由下属事业单位市医保中心具体承办，办理方式以线上办理为主，均严格按规定的条件、程序办理。

2、行政给付9项，主要包括各类医疗保险、生育保险待遇核定支付等，由下属事业单位市医保中心具体承办，全年办件共6740件，经办业务主要通过联网结算实时办理，并已开通全国异地就医、全省异地、市内就医就医“一卡通”，全年结算量约1374.7万人次，经办过程按照政策制定、业务经办、监管三段分段把关的原则，合理设定线上或线下经办流程,强化内控管理，依法及时办理待遇给付。

3、行政处罚3项，主要为对骗取医保基金或待遇的处罚，市本级当年行政立案1件。对定点医疗机构、定点零售药店（简称两定单位）的管理，除涉及欺诈骗保的情形外，主要依据双方签订的定点服务协议进行管理。

4、行政奖励1项，为对欺诈骗保案件举报人的奖励，因举报人通常为匿名举报导致难以核实举报人身份，2020年办件量为0件。

5、公共服务9项，主要包括参保单位或参保个人信息登记、变更登记及医保关系转移等，为下属单位经办事项，均严格按相关规定办理。

6、行政检查3项。重点是对医保定点医疗机构、定点零售药店（以下简称两定单位）的检查，主要按照服务协议进行管理。全年共检查两定单位191家次，其中对有违规行为的52家定点机构按协议进行处理；组织定点医疗机构开展自查自纠，共192家医疗机构进行自查自纠。当年拒付或追回违规基金额5874.23万元。

本年度无行政征收、行政强制、行政裁决事项，未有行政复议案件，未涉及行政诉讼。

三、存在问题

（一）执法依据较缺乏。目前，国家对医疗保险方面的法律、法规较少，除社会保险法对部分问题有原则规定外，几乎为空白，只有少量规范性文件，导致医疗部门执法难，例如，对两定单位的管理，除涉及欺诈骗保的情形外，目前尚无明确的处罚依据，因此主要依据双方签订的定点服务协议进行管理。

（二）执法力量薄弱。因医保部门为新组建部门，无专门执法队伍，行政编制少，开展行政执法受到制约。

四、下一步工作举措

一是继续认真履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人制度。

二是加强法制队伍建设。充实法制机构人员力量，加大对法制队伍的培训力度。

三是全面推进重大行政决策机制。坚持依法科学民主决策的理念，按照程序进行决策。建立健全风险评估制度，完善重大行政决策跟踪反馈和责任追究机制，及时掌握决策执行情况、评估决策执行效果。

四是进一步发挥法律顾问作用，提升重大行政决策、规范性文件制定、合同签订等审核专业水平。

五是加强“互联网+监管”工作，强化科技执法手段，加强联合监管与信用监管。